虚实

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虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。虚指正气不足;实指邪气盛实。虚证反映人体正气虚弱而邪气也不太盛。实证反映邪气太盛,而正气尚未虚衰,邪正相争剧烈。虚实辨证,可以掌握病者邪正盛衰的情况,为治疗提供依据,实证宜攻,虚证宜补。只有辨证准确,才能攻补适宜,免犯虚虚实实之误。

一、虚证

虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括。虚证的形成,有先天不足,后天失养和疾病耗损等多种原因。

由于虚证的临床表现相当复杂。在此,仅介绍一些共同的、有规律性的表现。

【临床表现】各种虚证的表现极不一致,很难全面概括,常见有的:面色淡白或萎黄,精神萎靡、身疲乏力,心悸气短,形寒肢冷,自汗,大便滑脱,小便失禁,舌淡胖嫩,脉虚沉迟,或为五心烦热,消瘦颧红,口咽干燥,盗汗潮热,舌红少苔,脉虚红数。

【征候分析】虚证病机主要表现在伤阴或伤阳二个方面。若伤阳者,以阳气虚的表现为主。由于阳失温运与固摄无权,所以见面色淡白,形寒肢冷,神疲乏力,心悸气短,大便滑脱,小便失禁等现象。若伤阴者,以阴精亏损的表现为主。由于阴不制阳,失去濡养、滋润的功能,故同凶手足心热,心烦心悸,面色萎黄或颧红,潮热盗汗现象。阳虚则阴寒盛,故舌胖嫩,脉虚沉迟;阴虚则阳偏亢,故舌红干少苔,脉细数。

二、实证

实证是对人体感受外邪,或体内病理产物堆积而产生的各种临床表现的病理概括。实证的成因有两个方面:一是外邪侵入人体,一是脏腑功能失调以致痰饮、水湿、瘀血等病理产物停积于体内所致。随着外邪性质的差异,致病之病理产物的不同,而有各自不同的症候表现。

由于实证的表现也是多处多样的,所以也只介绍一些共同的、带一般性的问题。

【临床表现】由于病因不同,实证的表现亦极不一致,而常见的表现为:发热,腹胀痛拒按,胸闷,烦躁,甚至神昏谵语,呼吸气粗,痰涎壅盛,大便秘结,或下利,里急后重,小便不利,淋沥涩痛,脉实有力,舌质苍老,舌苔厚腻。

【证候分析】邪气过盛,正气与之抗争,阳热亢盛,故发热,实邪扰心,或蒙蔽心神,故烦躁甚则神昏谵语;邪阻于肺,则宣降失常而胸闷,喘息气粗。痰盛者尚可见痰声漉漉。

实邪积肠胃则腑气不通,大便秘结,腹胀满痛拒按。湿热下攻,可见下痢里急后重,水湿内停,气化不得,所以小便不利。湿热下注膀胱,致小便淋漓涩痛。邪正相争,搏击于血脉,故脉盛有力。湿热蒸腾则舌苔多见厚腻。

三、虚证和实证的鉴别

虚证与实证的证候表现已分别介绍如上,但从临床来看,有一些症状,可出现于实证,也可见于虚证。例如,腹痛,虚证实证均可发生。因此,要鉴别虚实,必须四诊合参,通过望形体,舌象,闻声息,问起病,按胸腹,脉象等多方面进行综合分析。一般说来,虚证必身体虚弱,实证多身体粗壮。虚证者声息低微,实证者声高息粗。久病多虚,暴病多实。舌质淡嫩,脉象无力为虚;舌质苍老,脉象有力为实。

四、虚证和实证的关系

疾病是一个复杂的发展过程,由于体质、治疗、护理等诸因素的影响,虚证与实证常发生虚实错杂、虚实转化、虚实真假等证候表现。若不加以细察,容易误诊。分述如下:

(-)虚实错杂

凡虚证中夹有实证,实证中夹有虚证,以及虚实齐见的,都是虚实错杂证。例如表虚里实,表实里虚,上虚下实,上实下虚等。虚实错杂的证候,由于虚和实错杂互见,所以在治疗上便有攻补兼施法。但在攻补兼施中还要分别虚实的孰多孰少,因而用药就有轻重主次之分。虚实错杂中根据虚实的多少有实证夹虚,虚证夹实,虚实并重三种情况。

1。实证夹虚:此证常常发生于实证过程中正气受损的患者,亦可见于原来体虚而新感外邪的病人。它的特点是以实邪为主,正虚为次。例如《伤寒论》的白虎加人参汤证,本来是阳明经热盛,证见壮热、口渴、汗出、脉洪大。由于热炽伤及气阴,又出现口燥渴,心烦,背微恶寒等气阴两伤的症状,这就是邪实夹虚。治疗以白虎攻邪为主,再加人参兼扶正气。

2。虚证夹实;此证往往见于实证深重,拖延日久,正气大伤、余邪未尽的病人;亦可见于素体大虚,复感邪气的患者。其特点是以正虚为主,实邪为次。例如春温病的肾阴亏损证,出现在温病的晚期,是邪热动烁肝肾之阴而呈现邪少虚多的证候。症见低热不退。口干,舌质干绛,此时治法以滋阴养液,扶正为主,兼清余热。

3。虚实并重;此证见于以下二种情况:一是原为严重的实证,迁延时日,正气大伤,而实现邪未减者;二是原来正气甚弱,又感受较重邪气的病人。他们的特点是正虚与邪实均十分明显,病情比较沉重。例如小儿疳积,大便泄泻,贪食不厌,苔厚浊,脉细稍弦。病起于饮食积滞,损伤脾胃,虚实并见,治应消食化积与健脾同用。

(二)虚实转化

疾病的发展过程往往是邪正斗争的过程,邪正斗争在证候上的反映,主要表现为虚实的变化。在疾病过程中,有些本来是实证,由于病邪久留,损伤正气,而转为虚证;有些由于正虚,脏腑功能失常,而致痰、食、血、水等凝结阻滞为患,成为因虚致实证。例如高热、口渴汗出、脉洪大之实热证,因治疗不当,日久不愈,可导致津气耗伤,而见肌肉消瘦,面色枯白,不欲饮食,虚赢少气,舌苔光剥,脉细无力等,证已由实转虚,又如病本心脾气虚,常见心悸,短气,久治未愈,突然心痛不止,这是气虚血滞引致心脉瘀阻之证,虚证已转变为实证,治当活血去瘀止痛。

(三)虚实真假

虚证和实证,有真假疑似之分,辨证时要从错杂的证候中,辨别真假,以去伪存真,才不致犯“虚虚实实”之戒。辩虚实之真假与虚实之错杂证绝不相同,应注意审察鉴别。

1。真实假虚:指疾病本身属实证,但又出现一些似乎是虚的现象。如热结肠胃,痰食壅滞,大积大聚之实证,却见神情沉静,身寒肢冷,脉沉伏或迟涩等症脉。若仔细辨别则可以发现,神情虽沉静,但语出则声高气粗;脉虽沉伏或迟涩,但按之有力;虽然形寒肢冷,但胸腹久按灼手。导致这类似虚之症脉其原因并不是病体虚弱,而是实邪阻滞经络,气血不能外达之故,因此称这类症脉为假象、古称之为“大实有赢状”。此时治疗仍然应专力攻邪。

2。真虚假实:指疾病本质属虚证,但又出现一些似乎是实的现象。如素体脾虚、运化无力,因而出现腹部胀满而痛,脉弦等症脉。若仔细辨别可以发现,腹部胀满,即有时减轻,不似实证的常满不减;虽有腹痛,但喜按;脉虽弦,但重按则无力。导致这类似实之症脉的原因并不是实邪,而是身体虚弱的结果,故亦稳定之为假象。古人所谓“至虚有盛候”,就是指此而言。治疗应用补法。

虚实真假的鉴别,可概括为以下四点,作为辨别虚实真假的要点,指导临床辨证。

(l)脉象的有力无力,有神无神,浮候如何,沉候如何。

(2)舌质的胖嫩与苍老。

(3)言语发声的亢亮与低怯。

(4)病人体质的强弱,发病的原因,病的新久,以及治疗经过如何。

五、虚实与表里寒热的关系

虚实常通过表里寒热几个方面反映出来,形成多种证候,临床常见的有表虚、表实、里虚、里实、虚热、实热、虚寒、实寒等类。

(一)表虚证

表虚证有两种,一是指感受风邪而致的表证,以恶风、自汗为特征,为外感表虚。二是肺脾气虚,卫气不能固秘,肌表疏松,经常自汗,易被外邪侵袭的表虚者,属内伤表虚。

【临床表现】外感表虚:头痛、项强、发热、汗出、恶风、脉浮缓。

内伤表虚:平时常自汗出,容易感冒,兼有面色淡白,短气,动则气喘,怠倦乏力,纳少便溏,舌淡苔白,脉细弱等气虚表现。

【证候分析】表证之表虚证,是感受风邪所致的一种表证,由于风邪外束于太阳经,所以头痛,项强;正气卫外,阳气浮盛而发热;肌腠疏,玄府不固,故汗出恶风;风邪在表,故脉浮缓。

里证之表虚证,主要因肺脾气虚。肺主皮毛,脾主肌肉,其气虚则肌表疏松,卫气不固,而自汗出。卫外力差,故常常感冒。肺脾气虚,必见气虚的一般表现,如面色淡白,短气,动则气喘,怠倦乏力,纳少便溏,舌淡白,脉细弱等。

(二)表实证

表实证是寒邪侵袭肌表所致的一种证候。

【临床表现】发热恶寒,头身疼痛,无汗,脉浮紧。

【证候分析】感受外邪,阳气向上向外抗邪,便出现发热,邪客于肌表,阻遏卫气的正常宣发,肌表得不到正常的温煦而恶寒。邪阻经络,气血流行不畅而致头身疼痛。寒主收引,营气不能通于表,玄府不通,则无汗。脉象浮紧,是寒邪束表之征。

(三)里虚证

里虚证的内容也较多,各脏腑经络,阴阳气血亏损,都属里虚证的范围,将于以后各有关章节阐述。里虚证若按其寒热划分,则可分为虚寒证、虚热证两类。详见于后。

(四)里实证

里实证包括的内容也较多,不但有各脏腑经络之分,而且还有各种不同邪气之别。许多具体证型将在以后的各篇辨证中介绍,里实证若按寒热划分,亦可分为实寒证、实热证两大类。详见于后。

(五)虚寒证

虚寒证是由于体内阳气虚衰所致的一种证候。

【临床表现】精神不振,面色淡白,畏寒肢冷,腹痛喜温喜按,大便溏薄,小便清长,少气乏力,舌质淡嫩,脉微沉迟无力。

【证候分析】本证的病机是阳气衰虚。阳气推动和气化功能不足,则精神不振,面色淡白,少气乏力,舌质淡嫩,脉微或沉迟无力。阳气温煦不足,则畏寒肢冷,腹痛喜温,大便溏薄,小便清长。

(六)虚热证

虚热证是由于体内阴液亏虚所致的一种证候。

【临床表现】两颧红赤,形体消瘦,潮热盗汗,五心烦热,咽干口燥,舌红少苔,脉细数。

【证候分析】人体阴液耗损,故人渐消瘦;阴虚,则不能制阳,虚火内扰故心烦,手足心热,潮热盗汗。虚火上升,则见两颧红赤,咽干口燥,舌红少苔。阴血不足故脉细,内有虚热,故脉细兼数。

(七)寒实证

寒实证是寒邪(阴邪)侵袭人体所致的一种证候。

【临床表现】畏寒喜暖,面色苍白,四肢欠温,腹痛拒按,肠鸣腹泻,或痰鸣喘嗽,口淡多涎,小便清长,舌苔白润,脉迟或紧。

【证候分析】寒邪客于体内,阻遏阳气,故畏寒喜暖,四肢不温,阴寒凝聚,经脉不通,不通则痛,故见腹痛拒按,阳气不能上荣于面,则面色苍白,寒邪困扰中阳,运化失职,故肠鸣腹泻。若为寒邪客肺,则痰鸣喘嗽。口淡多涎,小便清长,舌苔白润,皆为阴寒之征。

脉迟或紧,是寒凝血行迟滞的现象。

(八)实热证

阳热之邪侵袭人体,由表入里所致的实证热证。

【临床表现】壮热喜凉,口渴饮冷,面红目赤,烦躁或神错谵语,腹胀满痛拒按,大便秘结,小便短赤,舌红苔黄而干,脉洪滑数实。

【证候分析】热邪内盛,故身见壮热喜凉;火热上炎,而面红目赤;热扰心神,轻者烦躁,重者神昏谵语;热结胃肠,则腹胀满痛拒按,大便秘结;热伤阴液,则小便短赤,口喜冷饮,引水自救;舌红苔黄为热邪之征,舌干说明津液受伤;热为阳邪,鼓动血脉,所以脉象洪滑数实。

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