脏腑辨证

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脏腑辨证,是根据脏腑的生理功能,病理表现,对疾病证候进行归纳,借以推究病机,判断病变的部位、性质、正邪盛衰情况的一种辩证方法,是临床各科的诊断基础,是辨证体系中的重要组成部分。

脏腑辨证,包括脏病辨证、腑病辨证及脏腑兼病辨证。其中脏病辨证是脏腑辨证的主要内容。由于临床上单纯的腑病较为少见,多与一定的脏病有关,故将腑病编人相关病中进行讨论。脏腑的病变复杂,证候多种多样,本节仅介绍临床常见的一些证候。

一、肝与胆病辨证

肝位于右胁,胆附于肝,肝胆经脉相互络属,肝与胆相表里,肝主疏泄,主藏血,在体为筋,其华在爪,开窍于目,其气升发,性喜条达而恶抑郁。胆贮藏排泄胆汁,以助消化,并与情志活动有关,因而有“胆主决断”之说。

肝的病证有虚实之分,虚证多见肝血,肝阴不足。实证多见于风阳妄动,肝火炽盛,以及湿热寒邪犯扰等。

肝的病变主要表现在疏泄失常,血不归藏,筋脉不利等方面。直开窍于目,故多种目疾都与肝有关。肝的病变较为广泛和复杂,如胸胁少腹胀痛、窜痛,情志活动异常,头晕胀痛,手足抽搐,肢体震颤,以及目痰,月经不调,睾丸胀痛等,常与肝有关。胆病常见口苦发黄,失眠和胆怯易惊等情绪的异常。

(-)肝气郁结证

肝气郁结证,是指肝失疏泄,气机郁滞而表现的证候。多因情志抑郁,或突然的精神刺激以及其它病邪的侵扰而发病。

【临床表现】胸胁或少腹胀闷窜痛,胸闷喜太息,情志抑郁易怒,或咽部梅核气,或颈部瘿瘤,或症块。妇女可见乳房作胀疼痛。月经不调,甚则闭经。

【证候分析】本证一般以情志抑郁,肝经所过部位发生胀闷疼痛,以及妇女月经不调等。

作为辨证要点。肝气郁结,经气不利,故胸胁乳房,少腹胀闷疼痛或窜动作痛。肝主疏泄,具有调节情志的功能,气机郁结,不得条达疏泄,则情志抑郁;久郁不解,失其柔顺舒畅之性,故情绪急躁易怒。气郁生痰,痰随气逆,循经上行,搏结于咽则见梅核气;积聚于颈项则为瘿瘤。气病及血,气滞血瘀,冲任不调,故月经不调或经行腹痛,气聚血结,可酿成症瘕。

(二)肝火上炎证

肝火上炎证,是指肝脏之火上逆所表现的证候。多因情志不遂,肝郁化火,或热邪内犯等引起。

【临床表现】头晕胀痛,面红目赤,口苦口干,急躁易怒,不眠或恶梦纷纭,胁肋灼痛,便秘尿黄,耳鸣如潮,吐血衄血,舌红苔黄,脉弦数。

【证候分析】本证一般以肝脉循行部位的头、目、耳胁表现的实火炽盛症状作为辨证要点。肝火循经上攻头目,气血涌盛络脉,故头晕胀痛,面红目赤;如挟胆气上逆,则口苦口干;肝失条达柔顺之性,所以急躁易怒;火热内扰,神魂不安,以致失眠,恶梦纷纭,肝火内炽,气血壅滞肝部灼热疼痛,热盛耗津,故便秘尿黄,足少阳胆经入耳中,肝热移胆,循经上冲,则耳鸣如潮;火伤络脉,血热妄行,可见吐血衄血。舌红苔黄,脉弦数,为肝经实火炽盛之征。

(三)肝血虚证

肝血虚证,是指肝脏血液亏虚所表现的征候。多因脾肾亏虚,生化之源不足,或慢性病耗伤肝血,或失血过多所致。

【临床表现】眩晕耳鸣,面白无华爪甲不荣,夜寐多梦,视力减退或雀目。或见肢体麻木,关节拘急不利,手足震颤,肌肉跳动,妇女常见月经量少、色淡,甚则经闭。舌淡苔白脉弦细。

【证候分析】本证一般以筋脉、爪甲、两目、肌肤等失血濡养以及全身血虚的病理现象为辨证要点。肝血不足,不能上荣头面,故眩晕耳鸣,面白无华;爪甲失养,则干枯不荣;血不足以安魂定志,故夜寐多梦;目失所养,所以视力减退,甚至成为雀盲。肝主筋,血虚筋脉失养,则见肢体麻木,关节拘急不利,手足震颤,肌肉跳动等虚风内动之象。妇女肝血不足,不能充盈冲任之脉,所以月经量少色淡,甚至闭经。舌淡舌白脉弦细,为血虚常见之征。

(四)肝阴虚证

肝阴虚证,是指肝脏阴液亏虚所表现的证候。多由情志不遂,气郁化火,或慢性疾病、温热病等耗伤肝阴引起。

【临床表现】头晕耳鸣,两目干涩,面部烘热,胁肋灼痛,五心烦热,潮热盗汗,口咽干燥,或见手足蠕动。舌红少津,脉弦细数。

【证候分析】本证一般以肝病症状和阴虚证共见为辨证要点。肝阴不足,不能上滋头目,则头晕耳鸣,两目干涩;虚火上炎,则面部烘热;虚火内灼,则见胁肋灼痛,五心烦热,潮热盗汗;阴液亏虚不能上润,则见口咽干燥;筋脉失养则手足蠕动。舌红少津脉弦细数均为阴虚内热之象。

(五)肝阳上亢证

肝阳上亢证,是指肝肾阴虚,不能制阳,致使肝阳偏亢所表现的证候。多因情志过极或肝肾阴虚,致使阴不制阳,水不涵木而发病。

【临床表现】眩晕耳鸣,头目胀痛,面红目赤,急躁易怒,心悸健忘,失眠多梦,腰膝酸软,头重脚轻,舌红少苔,脉弦有力。

【证候分析】本证一般以肝阳亢于上,肾阴亏于下的证候表现,作为辨证要点。肝肾之阴不足,肝阳亢逆无制,气血上冲,则眩晕耳鸣头目胀痛,面红目赤;肝失柔顺,故急躁易怒;阴虚心失所养,神不得安,则见心悸健忘,失眠多梦;肝肾阴虚,经脉失养,故腰膝酸软;阳亢于上,阴亏于下,上盛下虚,故头重脚轻;舌红少苔、脉弦有力,为肝肾阴虚,肝阳亢盛之象。

肝气郁结,肝火上炎,肝阴不足,肝阳上亢四证的病机,常可互相转化,如肝气久郁,可以化火;肝火上炎,火热炽盛,可以灼烁肝阴;肝阴不足,可致肝阳上亢;而肝阳亢盛又可化火伤阴。所以在辨证上既要掌握其各自特征,又要分析其内在联系,才能作出准确判断。

小结 肝气郁结、肝火上炎、肝阴不足、肝阳上亢四证的鉴别:

① 肝气郁结:

性质:实证。

症状:胸胁或少腹胀闷窜痛,胸闷喜太息,易怒,妇女月经不调。

舌象:薄白。

脉象:弦。

② 肝火上炎:

性质:热证。

症状:头晕胀痛,耳鸣如潮,面红目赤,口苦口干,急躁易怒,不眠多梦,胁肋灼痛,便秘尿黄,吐血衄血。

舌象:舌红苔黄。

脉象:弦数。

③ 肝阴不足:

性质:虚证。

症状:眩晕耳鸣,胁痛目涩,面部烘热,五心烦热,潮热盗汗,口咽干燥,手足蠕动。

舌象:舌红少津。

脉象:弦细数。

④肝阳上亢:

性质:本虚表实。

症状:眩晕耳鸣,头目胀痛,面红目赤,急躁易怒,心悸健忘,失眠多梦,腰膝酸软,头重脚轻。

舌象:舌红少苔。

脉象:弦而有力。

(六)肝风内动证

肝风内动证,是指患者出现眩晕欲仆,震颤,抽搐等动摇不定症状为主要表现的征候。

临床上常见肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风四种。

1。肝阳化风证

肝阳化风证,是指肝阳亢逆无制而表现动风的证候。多因肝肾之阴久亏,肝阳失潜而暴发。

【临床表现】眩晕欲仆,头摇而痛,项强肢颤,语言謇涩,手足麻木,步履不正,或卒然昏倒,不省人事,口眼歪斜,半身不遂,舌强不语,喉中痰鸣,舌红苔白或腻,脉弦有力。

【证候分析】本证一般根据患者平素具有肝阳上亢的现象结合突然出现肝风内动的症状为辩证要点。肝阳化风,肝风内旋,上扰头目,则眩晕欲仆,或头摇不能自制;气血随风阳上逆,壅滞络脉,故头痛不止;风动筋挛,则项强肢颤;肝脉络舌本,风阳扰络,则语言謇涩;肝肾阴虚,筋脉失养,故手足麻木;风动于上,阴亏于下,上盛下虚,所以步履不正,阳亢则灼液为痰,风阳挟痰上扰,清窍被蒙,则见突然昏倒,不省人事;风痰流窜脉络,经气不利,可见口眼歪斜,半身不遂;痰阻舌根,则舌体僵硬,不能语言;痰随风升,故喉中痰鸣。舌红为阴虚之象,白苔示邪尚未化火,腻苔为挟痰之征,脉弦有力,是风阳扰动的病机反应。

2热极生风证

热极生风证,是指热邪亢盛引动肝风所表现的证候。多由邪热亢盛,燔灼肝经,热闭心神而发病。

【临床表现】高热神昏,躁热如狂,手足抽搐,颈项强直,甚则角弓反张,两目上视,牙关紧闭。舌红或绛,脉弦数。

【证候分析】本证以高热与肝风共见为辨证要点。热邪蒸腾,充斥三焦,故高热。热入心包,心神昏愦,则神昏,躁犹如狂;热灼肝经,津液受烁,引动肝风,而见手足抽搐,颈项强直,角弓反张,两目上视,牙关紧闭等筋脉挛急的表现。热邪内狂营血,则舌色红绛,脉象弦数,为肝经火热之征。

3。阴虚动风证

阴虚动风证,是指阴液亏虚引动肝风表现的证候。多因外感热病后期阴液耗损,或内伤久病,阴液亏虚而发病。

本证的临证表现,证候分析属外感热病所致者,详见“卫气营血辨证”;属内伤病所致者,详见“肝阴虚证”。

4。血虚生风证

血虚生风证,是指血虚筋脉失养所表现的动风证候。多由急慢性出血过多,或久病血虚所引起。

要证的临床表现,征候分析详见“肝血虚证”。

小结 肝风四证鉴别如下:

① 肝阳化风:

性质:上实下虚证。

主症:眩晕欲仆,头摇肢颤语言謇涩,或舌强不语,或卒然倒地,不省人事,半身不遂。

兼症:头痛项强,手足麻木,步履不正。

舌苔:舌红苔白或腻。

脉象:弦而有力。

② 热极生风:

性质:热证。

主症:手足抽搐,颈项强直,角弓反张,两目上视,牙关紧闭。

兼症:高热神昏,躁热如狂,

舌苔:舌红绛。

脉象:弦数有力。

③ 阴虚动风:

性质:虚证。

主症:手足蠕动。

兼症:午后潮热,五心烦热,口咽干燥,形体消瘦。

舌苔:舌红少津。

脉象:弦细数。

④ 血虚生风:

性质:虚证。

主症:手足震颤,肌肉跳动,关节拘急不利,肢体麻木。

兼症:眩晕耳鸣,面白无华,爪甲不荣。

舌苔:舌淡苔白。

脉象:细。

(七)寒凝肝脉证

寒凝肝脉证,是指寒邪凝滞肝脉所表现的证候。多因感受寒邪而发病。

【临床表现】少腹牵引睾丸坠胀冷痛,或阴囊收缩引痛,受寒则甚,得热则缓,舌苔白滑,脉沉弦或迟。

【证候分析】本证以少腹牵引阴部坠胀冷痛为辨证要点。肝脉绕阴器,抵少腹,寒凝经脉,气血凝滞,故见少腹牵引睾丸冷痛。寒为阴邪,性主收引,筋脉拘急,可致阴囊收缩引痛。寒则气血凝涩,热则气血通利,故疼痛遇寒加剧,得热则减。阴寒内盛,则苔见白滑,脉沉主里,弦主肝病,迟为阴寒,是为寒滞肝脉之证。

(八)肝胆湿热证

肝胆湿热证,是指湿热蕴结肝胆所表现的证候。多由感受湿热之邪,或偏嗜肥甘厚腻,酿湿生热,或脾胃失健,湿邪内生,郁而化热所致。

【临床表现】胁肋胀痛,或有痞块,口苦,腹胀,纳少呕恶,大便不调,小便短赤,舌红苔黄腻,脉弦数。或寒热往来,或身目发黄,或阴囊湿疹,或睾丸肿胀热痛,或带浊阴痒等。

【证候分析】本证以右胁;肋部胀痛,纳呆,尿黄,舌红苔黄腻为辨证要点。显热蕴结肝胆,肝气失于疏泄,气滞血瘀,故胁肋痛,或见痞块。肝木黄逆侮土,脾运失健,胃失和降,故纳少,呕恶,腹胀。胆气上溢,可见口苦,湿热蕴内,湿重于热则大便偏溏,热重于湿则大便不爽。膀胱气化失司则小便短赤。邪居少阴,枢机不利,则寒热往来。胆汁不循常道而外溢肌肤,则身目发黄。肝脉绕阴器,湿热随经下注,则见阴部湿疹或睾丸肿胀热痛,在妇女则见带浊阴痒。舌红苔黄腻,脉弦数,均为湿热内蕴肝胆之证。

(九)胆郁痰扰证

胆郁痰扰证,是指胆失疏泄,痰热内扰所表现的证候。多由情志不遂,疏泄失职,生痰化火而引起。

【临床表现】头晕目眩耳鸣,惊悸不宁,烦躁不寐,日苦呕恶,胸闷太息,舌苔黄腻,脉弦滑。

【证候分析】本证一般以眩晕耳鸣或惊悸失眠,舌苔黄腻为辨证要点。胆脉络头目入耳,痰浊上扰故头晕目眩、耳鸣。胆为清静之腑,痰热内扰,则胆气不宁,故见惊悸不宁,烦躁不寐。胆气郁滞,则见胸闷善太息。热蒸胆气上溢口苦,胆热犯胃,胃失和降,则泛恶呕吐。

舌苔黄腻,脉象弦滑,为痰热内蕴之征。

二、心与小肠病辨证

心居胸中,心包络围护于外,为心主的宫城。其经脉下络小肠,两者相为表里,心主血脉,又主神明,开窍于舌。小肠分清泌浊,具有化物的功能。

心的病证有虚实。虚证多由久病伤正,禀赋不足,思虑伤心等因素,导致心气心阳受损,心阴、心血亏耗;实证多由痰阻、火扰、寒凝、瘀滞、气郁等引起。

心的病变主要表现为血脉运行失常及精神意识思维改变等方面。便如,心悸,心痛,失眠,神昏,精神错乱,脉结代或促等症常是心的病变。小肠的病变主要反映在清浊不分,转输障碍等方面,如小便失常,大使溏泄等。

(-)心气虚、心阳虚与心阳暴脱证

心气虚证,是指心脏功能减退所表现的证候。凡禀赋不足,年老体衰。久病或劳心过度均可引起此证。

心阳虚证,是指心脏阳气虚衰所表现的证候。凡心气虚甚,寒邪伤阳,汗下太过等均可引起此证。

心阳暴脱证,是指阴阳相离,心阳骤越所表现的证候。凡病情危重,危症险症均可出现此证。

【临床表现】心悸怔忡,胸闷气短,活动后加重,面色谈白或晃白,或有自汗,舌淡苔白,脉虚,为心气虚,若兼见畏寒肢冷,心痛,舌淡胖,苔白滑,脉微细,为心阳虚。若突然冷汗淋漓,四肢厥冷,呼吸微弱,面色苍白,口唇青紫,神志模糊或昏迷,则是心阳暴脱的危象。

【证候分析】心气虚证,以心脏及全身机能活动衰弱为辨证要点;心阳虚证,以在心气虚证的基础上出现虚寒症状为辨证要点;心阳暴脱证,以在心阳虚的基础上出现虚脱亡阳症状为辨证要点。心气虚衰,心中空虚惕惕而动则心悸怔忡。心气不足,胸中宗气运转无力则胸闷气短。劳累耗气,故稍事活动后症请加重。气虚卫外不固则自汗。气虚血运无力不能上荣则面色淡白或晃白,舌淡苔白;血行失其鼓动则脉虚无力。若病情进一步发展,气虚及阳,阳虚不能温煦肢体,故兼见畏寒肢冷;心阳不振,胸中阳气痹阻,故见心痛;舌淡胖苔白滑,是阳虚寒盛之征;阳虚无力推动血行,脉道失充,则脉象微细。若心阳衰败而暴脱,阳气衰亡不能卫外则冷汗淋漓;不能温煦肢体故四肢厥冷。心阳衰,宗气骤泄,故呼吸微弱。阳气外亡,无力推动血行致络脉瘀滞,血液不能外荣肌肤,所以面色苍白,口唇青紫。心神失养涣散,则致神志模糊,甚则昏迷。

小结 心气虚、心阳虚、心阳暴脱三证的鉴别:

相同点:心悸怔忡,胸闷气短,活动后加重,自汗。

不同点:

①心气虚:面色淡白或晃白,舌淡苔白,脉虚。

②心阳虚:畏寒肢冷,心痛,面色晃白或晦暗,舌淡胖苔白滑,脉微细。

③心阳暴脱:突然冷汗淋漓,四肢厥冷,呼吸微弱。面色苍白,口唇青紫。神志模糊,或昏迷。

(二)心血虚与心阴虚证

心血虚证,是指心血不足,不能濡养心脏所表现的征候。心阴虚证,是指心阴不足,不能濡养心脏所表现的征候。二者常则久病耗损阴血,或失血过多,或阴血生成不足,或情志不遂,气火内郁,暗耗阴血等因素引起。

【临床表现】心悸怔仲,失眠多梦,为心血虚与心阴虚的共有症。若兼见眩晕,健忘,面色淡白无华,或萎黄,口唇色淡,舌色淡白,脉象细弱等症,为心血虚。若见五心烦热,潮热,盗汗,两颧发红,舌红少津,脉细数,为心阴虚。

【证候分析】心血虚证以心的常见症状与血虚证共见为辨证要点。心阴虚证以心的常见症状与阴虚证共见为辨证要点。血属阴,心阴心血不足,则心失所养,致心动不安,出现心悸征忡;神失濡养,致心神不宁,出现失眠多梦。血与阴又同中有异,故血虚则不能濡养脑髓,而见眩晕健忘;不能上荣则见面白无华,唇舌色淡,不能充盈脉道则脉象细弱。阴虚则阳亢,虚热内生,故五心烦热,午后潮热;寐则阳气入阴,营液受蒸则外流而为盗汗;虚热上炎则两颧发红,舌红少津;脉细主阴虚,数主有热,为阴虚内热的脉象。

(三)心火亢盛证

心火亢盛证,是指心火炽盛所表现的证候。凡五志,六淫化火,或因劳倦,或进食辛辣厚味,均能引起此证。

【临床表现】心中烦怒,夜寐不安,面赤口渴,溲黄便干,舌尖红绛,或生舌疮脉数有力。甚则狂躁谵语,或见吐血衄血,或见肌肤疮疡,红肿热痛。

【证候分析】本证以心及舌、脉等有关组织出现实火内炽的症状为辨证要点。心火内炽,心神被扰,则心中烦热,夜寐不安,甚则狂躁谵语。面赤口渴,溲黄便干,脉数有力,均为里热征象。心开窍于舌,心火亢盛,循经上炎故舌尖红绛或生舌疮。心火炽盛血热妄行,见吐血衄血。火毒壅滞脉络,局部气血不畅则见肌肤疮疡,红肿热痛。

(四)心脉痹阻证

心脉痹阻证,是指心脏脉络在各种致病因素作用下导致痹阻不通所反映的征候。常由年高体弱或病久正虚以致瘀阻、痰凝、寒滞、气郁而发作。

【临床表现】心悸怔仲,心胸憋闷疼痛,痛引肩背内臂,时发时止。若痛如针刺,并见舌紫暗有紫斑、紫点,脉细涩或结代,为瘀阻心脉。若为闷痛,并见体胖痰多,身重困倦,舌苔白腻,脉沉滑,为痰阻心脉。若剧痛暴作,并见畏寒肢冷,得温痛缓,舌淡苔白,脉沉迟或沉紧,为寒凝之象。若疼痛而胀,且发作时与情志有关,舌淡红,苔薄白,脉弦,为气滞之证。

【证候分析】本证一般以胸部憋闷疼痛;痛引肩背内臂,时发时止为辨证要点。本证多因正气先虚,阳气不足,心失温养故见心悸怔忡。由于阳气不足,血液运行无力,容易继发瘀血内阻,痰浊停聚,阴寒凝滞,气机阻滞等病理变化以致心脉痹阻,气血不得畅通而发生心胸憋闷疼痛,手少阴心经循臂内,出腋下,故疼痛牵引肩背内臂,时发时止。

小结 心血淤阻证的病因鉴别如下:

共同症状:心悸怔仲,心胸憋闷疼痛,痛引肩背内臂,时发时止。

不同症状:

① 淤血内阻:

疼痛特点:痛如针刺。

症状:舌紫暗有紫斑、紫点,脉细涩。

② 痰浊停聚:

疼痛特点:闷痛特甚。

症状:体胖痰多,身重困倦,舌苔腻,脉沉滑

③ 阴寒凝滞:

疼痛特点:突发剧痛,得温痛减。

症状:畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉迟或沉紧,

④ 气机郁滞:

疼痛特点:胀痛,发作与精神因素有关。

症状:舌淡红,苔薄白,脉弦.

(五)痰迷心窍证

痰迷心窍证,是指痰浊蒙闭心窍表现的证候。多因湿浊酿痰,或情志不遂,气郁生痰而引起。

【临床表现】面色晦滞,脘闷作恶,意识模糊,语言不清,喉有痰声,甚则昏不知人,舌苔白腻,脉滑。或精神抑郁,表情淡漠,神志痴呆,喃喃自语,举止失常。或突然仆地,不省人事,口吐痰涎,喉中痰鸣,两目上视手足抽搐,口中如作猪羊叫声。

【证候分析】本证以神志不清,喉有痰声,舌苔白腻为辨证要点。外感湿浊之邪,湿浊郁遏中焦,清阳不升,浊气上泛,故见面色晦滞,胃失和降,胃气上逆则脘闷作恶;湿邪留恋不化,酝酿成痰,痰随气升则喉中痰鸣;上迷心窍,神识受蒙则意识模糊,语言不清,甚则人事不省。舌苔白腻,脉滑是痰浊内盛之象。精神抑郁,表情淡漠,神志痴呆,喃喃自语,举止失常多由肝气郁结,气郁生痰,痰浊上蒙心窍所致,属于癫证。突然仆地,不省人事,口吐痰涎,喉中痰鸣,两目上视,手足抽搐,口中如作猪羊叫声,为脏腑功能失调,痰浊内伏心经,时或痰涎上涌而致,属于痫证。

(六)痰火扰心证

痰火扰心证,是指痰火扰乱心神所出现的证候。多因五志化火,灼液成痰,痰火内盛或外感邪热,挟痰内陷心包所致。

【临床表现】发热气粗,面红目赤,痰黄稠,喉间痰鸣,躁狂谵语,舌红苔黄腻,脉滑数,或见失眠心烦,痰多胸闷,头晕目眩,或见语言错乱,哭笑无常,不避亲疏,狂躁妄动,打人毁物,力逾常人。

【证候分析】本证外感内伤皆可见到,其中外感热病以高热,痰盛,神志不清为辨证要点;内伤杂病中,轻者以失眠心烦,重者以神志狂乱成为辨证要点。外感热病中,邪热蒸腾充斥肌肤故见高热;火势上炎,则面红目赤,呼吸气粗;邪热灼津为痰,故痰黄稠,喉间痰鸣;痰火扰心,心神昏乱,故躁狂谵语;舌红苔黄腻,脉滑数均为痰火内盛之象。内伤病中,因痰火扰心而见失眠心烦;痰阻气道则见胸闷痰多,清阳被遏故见头晕目眩。若神志狂乱,气机逆乱,则发为狂证,出现语言错乱,哭笑无常,不避亲疏,狂躁妄动,打人毁物,力逾常人等症状。

(七)小肠实热证

小肠实热证,是指小肠里热炽盛所表现的证候。多由心热下移所致。

【临床表现】心烦口渴,口舌生疮,小使赤涩,尿道灼痛,尿血,舌红苔黄,脉数。

【证候分析】本证以心火热炽及小便赤涩灼痛为辨证要点。心与小肠相表里,小肠有分清泌浊的功能,使水液入于膀胱。心热下移小肠,故小便赤涩,尿道灼痛;热甚灼伤阴络则可见尿血;心火内炽,热扰心神,则心烦;津为热灼则口渴;心火上炎则口舌生疮;舌红苔黄,脉数为里热之征。

小肠的常见病证除小肠实热证外,尚有小肠虚寒和小肠气痛,分别归属于“脾阳虚”和“寒滞肝脉”中讨论。

三、脾与胃病辨证

脾胃共处中焦,经脉互为络属,具有表里的关系。脾主运化水谷,胃主受纳腐熟,脾升胃降,共同完成饮食物的消化吸收与输布,为气血生化之源,后天之本,脾又具有统血,主四肢肌肉的功能。

脾胃病证,皆有寒热虚实之不同。脾的病变主要反映在运化功能的失常和统摄血液功能的障碍,以及水湿潴留,清阳不升等方面;胃的病变主要反映在食不消化,胃失和降,胃气上逆等方面。

脾病常见腹胀腹痛,泄泻便溏,浮肿,出血等症。胃病常见脘痛,呕吐,嗳气,呃逆等症。

(一)脾气虚证

脾气虚证,是指脾气不足,运化失健所表现的证候。多因饮食失调,劳累过度,以及其它急慢性疾患耗伤脾气所致。

【临床表现】纳少腹胀,饭后尤甚,大便溏薄,肢体倦怠,少气懒言,面色萎黄或晃白,形体消瘦或浮肿,舌淡苔白,脉缓弱。

【证候分析】本证以运化功能减退和气虚证共见为辨证要点。脾气虚弱,运化无能,故纳少,水谷内停则腹胀,食入则脾气益困,故腹胀尤甚。水湿不化,流往肠中,则大便溏薄。

脾气不足,久延不愈,可致营血亏虚,而成气血两虚之证,则形体逐渐消瘦,面色萎黄。舌淡苔白,脉缓弱,是脾气虚弱之征。

(二)脾阳虚证

脾阳虚证,是指脾阳虚衰,阴寒内盛所表现的证候。多由脾气虚发展而来,或过食生冷,或肾阳虚,火不生土所致。

【临床表现】腹胀纳少,腹痛喜温喜按,畏寒肢冷,大便溏薄清稀,或肢体困重,或周身浮肿,小便不利,或白带量多质稀,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力。

【证候分析】本证以脾运失健和寒象表现为辩证要点。脾阳虚衰,运化失健,则腹胀纳少。中阳不足,寒凝气滞,故腹痛喜温喜热。阳虚无以温煦,所以畏寒而四肢不温。水湿不化流注肠中,故大便溏薄较脾气虚更为清稀,甚则完谷不化。中阳不振,水湿内停,膀胱气化失司,则小便不利;流溢肌肤,则肢体困重,甚则全身浮肿;妇女带脉不固,水湿下渗,可见白带清稀量多。舌淡胖苔白滑,脉沉迟无力,皆为阳虚湿盛之征。

(三)中气下陷证

中气下陷证,是指脾气亏虚,升举无力而反下陷所表现的证候。多由脾气虚进一步发展,或久泄久痢,或劳累过度所致。

【临床表现】脘腹重坠作胀,食后尤甚,或便意频数,肛门坠重;或久痢不止,甚或脱肛;或子宫下垂;或小便浑浊如米泔。伴见气少乏力,肢体倦怠,声低懒言,头晕目眩。舌淡苔白,脉弱。

【证候分析】本证以脾气虚证和内脏下垂为辨证要点。脾气上升,能升发清阳和升举内脏,气虚升举无力,内脏无托,故脘腹重坠作胀食入气陷更甚,脘腹更觉不舒。由于中气下陷,故时有便意,肛门坠重,或下利不止,肛门外脱。脾气升举无力,可见子宫下垂。脾主散精,脾虚气陷致精微不能正常输布而反下流膀胱,故小便浑浊如米泔。中气不足,全身机能活动减退,所以少气乏力,肢体倦怠,声低懒言。清阳不升则头晕目眩。舌淡苔白,脉弱皆为脾气虚弱的表现。

(四)脾不统血证

脾不统血证,是指脾气亏虚不能统摄血液所表现的证候。多由久病脾虚,或劳倦伤脾等引起。

【临床表现】便血,尿血,肌衄,齿衄,或妇女月经过多,崩漏等。常伴见食少便溏,神疲乏力,少气懒言,面色无华,舌淡苔白,脉细弱等症。

【证候分析】本证以脾气虚证和出血共见为辨证要点。脾有统摄血液的功能,脾气亏虚,统血无权,则血溢脉外。溢于肠胃,则为便血;渗于膀胱,则见尿血;血渗毛孔而出,则为肌衄;由齿龈而出,则为齿衄。脾虚统血无权,冲任不固,则妇女月经过多,甚或崩漏。食少便溏,神疲乏力,少气懒言,面色无华,舌淡苔白,脉细弱等症,皆为脾气虚弱之症。

小结 脾病虚证鉴别如下

相同症:腹胀纳少,食后尤甚,便溏肢倦,少气懒言,面色萎黄。

不同症:

① 脾气虚:形体或浮肿或消瘦。

舌苔:舌淡苔白。

脉象:缓弱。

②脾阳虚:腹痛喜温喜按,肢冷尿少,或肢体困重,或浮肿,或带下清稀。

舌苔:舌淡胖,苔白滑。

脉象:沉迟无力。

③中气下陷:脘腹坠胀,或便意频数,肛门坠重;或久痢脱肛,或子宫下垂,或小便浑浊如米泔。

舌苔:舌淡苔白。

脉象:弱。

④脾不统血:便血,尿血,肌衄,齿衄,或妇女月经过多,崩漏等。

舌苔:舌淡苔白。

脉象:细弱。

(五)寒湿困脾证

寒湿困脾证,是指寒湿内盛,中阳受困而表现的证候。多由饮食不节,过食生冷,淋雨涉水,居处潮湿,以及内湿素盛等因素引起。

【临床表现】脘腹痞闷胀痛食少便溏,泛恶欲吐,口淡不渴,头身困重,面色晦黄,或肌肤面目发黄,黄色晦暗如烟熏,或肢体浮肿,小便短少。舌淡胖苔白腻,脉濡缓。

【证候分析】本证以脾的运化功能发生障碍和寒湿中遏的表现为辨证要点。寒湿内侵,中阳受困,脾气被遏,运化失司,故脘腹痞闷胀痛,食欲减退。湿注肠中,则大使溏薄。胃失和降,故泛恶欲吐。寒湿属阴邪,阴不耗液,故口淡不渴。寒湿滞于经脉,故见头身困重。

湿阻气滞,气血不能外荣,故见面色黄晦。脾为寒湿所困,阳气不宣,胆汁随之外泄,故肌肤面目发黄,黄色晦暗如烟熏。湿泛肌肤可见肢体浮肿;膀胱气化失司,则小便短少。舌淡胖苔白腻,脉濡缓,皆为寒湿内盛的表现。

(六)湿热蕴脾证

湿热蕴脾证,是指湿热内蕴中焦所表现的证候。常因受湿热外邪,或过食肥甘酒酪酿湿生热所致。

【临床表现】脘腹痞闷,纳呆呕恶,便溏尿黄,肢体困重,或面目肌肤发黄,色泽鲜明如橘子,皮肤发痒,或身热起伏,汗出热不解。舌红苔黄腻,脉濡数。

【证候分析】本证以脾的运化功能障碍和湿热内阻的症状为辩证要点。湿热蕴结脾胃,受纳运化失职,升降失常,故脘腹痞闷,纳呆呕恶。脾为湿困,则肢体困重。湿热蕴脾,交阻下迫,放大便溏泄,小便短赤。湿热内蕴,熏蒸肝胆,致胆汁不循常道,外溢肌肤,故皮肤发痒,面目肌肤发黄,其色鲜明如橘子。湿遏热伏,热处湿中,湿热郁蒸,故身热起伏,汗出而热不解,舌红苔黄腻,脉濡数,均为湿热内盛之象。

(七)胃阴虚证

胃阴虚证,是指胃阴不足所表现的证候。多由胃病久延不愈,或热病后期阴液未复,或平素嗜食辛辣,或情志不遂,气郁化火使胃阴耗伤而致。

【临床表现】胃脘隐痛,饥不欲食,口燥咽干,大便干结,或脘痞不舒,或干呕见逆,舌红少津,脉细数。

【证候分析】本证以胃病的常见症状和阴虚证共见为辨证要点。胃阴不足,则胃阳偏亢,虚热内生,热郁胃中,胃气不和,致脘部隐痛,饥不欲食。胃阴亏虚,上不能滋润咽喉,则口燥咽干;下不能濡润大肠,放大便干结。胃失阴液滋润,胃气不和,可见脘痞不舒,阴虚热扰,胃气上逆,可见干呕呃逆。舌红少津,脉象细数,是阴虚内热的征象。

(八)食滞胃脘证

食滞胃脘证,是指食物停滞胃脘不能腐熟所表现的证候。多由饮食不节,暴饮暴食,或脾胃素弱,运化失健等因素引起。

【临床表现】胃脘胀闷疼痛,嗳气吞酸或呕吐酸腐食物,吐后胀痛得减,或矢气便溏,泻下物酸腐臭秽,舌苔厚腻,脉滑。

【证候分析】本证以胃脘胀闷疼痛,嗳腐吞酸为辨证要点。胃气以降为顺,食停胃脘胃气郁滞,则脘部胀闷疼痛。胃炎和降而上逆,故见嗳气吞酸或呕吐酸腐食物。吐后实邪得消,胃气通畅,故胀痛得减。食浊下移,积于肠道,可致矢气频频,臭如败卵,泻下物酸腐臭秽,舌苔厚腻,脉滑为食浊内积之征。

(九)胃寒证

胃寒证,是指阴寒凝滞胃腑所表现的证候。多由腹部受凉,过食生冷,过劳倦伤中,复感寒邪所致。

【临床表现】胃脘冷痛,轻则绵绵不已,重则拘急剧痛,遇寒加剧,得温则减,口淡不渴,口泛清水,或恶心呕吐,或伴见胃中水声漉漉,舌苔白滑,脉弦或迟。

【证候分析】本证以胃脘疼痛和寒象共凶为辨证要点。寒邪在胃,胃阳被困,故胃脘冷痛。寒则邪更盛,温则寒气散,故遇寒痛增而得温则减。胃气虚寒,不能温化精微,致水液内停而为水饮,饮停于胃,振之可闻胃部漉漉水声,水饮不化随胃气上逆,可见口淡不渴,口泛清水,或恶心呕吐,舌苔白滑,脉弦或迟是内有寒饮的表现。

(十)胃热证

胃热证,是指胃火内炽所表现的征候。多因平素嗜食辛辣肥腻,化热生火,或情志不遂,气郁化火,或热邪内犯等所致。

【临床表现】胃脘灼痛,吞酸嘈杂,或食入即吐,或渴喜冷饮,消谷善饥,或牙龈肿痛齿衄口臭,大便秘结,小便短赤,舌红苔黄,脉滑数。

【证候分析】本证以胃病常见症状和热象共见为辩证要点。热炽胃中,胃气不畅,故胃脘灼痛。肝经郁火横逆犯胃,则吞酸嘈杂,呕吐,或食入即吐。胃热炽盛,耗津灼液,则渴喜冷饮;机能亢进,则消谷善饥。胃络于龈,胃火循经上熏,气血壅滞,故见牙龈肿痛,口臭。血络受伤,血热妄行,可见齿衄。热盛伤津耗液,故见大便秘结,小便短赤。舌红苔黄,脉滑数为胃热内盛之象。

小结 胃病寒热虚实的鉴别

① 胃寒:

疼痛性质:冷痛。

呕吐:清水。

口味与口渴:口淡不渴。

大便:便溏。

舌象:舌淡苔白滑。

脉象:沉迟。

②胃热:

疼痛性质:灼痛。

呕吐:清水。

口味与口渴:渴喜冷饮。

大便:秘结。

舌象:舌红苔黄。

脉象:滑数。

③胃阴虚:

疼痛性质:隐痛。

呕吐:干呕。

口味与口渴:口咽干燥。

大便:干结。

舌象:舌红少苔。

脉象:细数。

④食滞胃脘:

疼痛性质:胀痛。

呕吐:酸腐食物。

口味与口渴:口中腐酸。

大便:酸臭。

舌象:舌厚腻。

脉象:滑。

四、肺与大肠病辨证

肺居胸中,经脉下络大肠,与大肠相为表里。肺主气,司呼吸,主宣发肃降,通调水道,外合皮毛,开窍于鼻。大肠主传导,排泄糟粕。

肺的病证有虚实之分,虚证多见气虚和阴虚,实证多见风寒燥热等邪气侵袭或痰湿阻肺所致。大肠病证有湿热内侵,津液不足以及阳气亏虚等。

肺的病变,主要为气失宣降,肺气上逆,或腠理不固及水液代谢方面的障碍,临床上往往出现咳嗽、气喘、胸痛、咯血等症状。大肠的病变主要是传导功能失常,主要表现为便秘与泄泻。

(-)肺气虚证

肺气虚证,是指肺气不足和卫表不固所表现的证候。多由久病咳喘,或气的生化不足所致。

【临床表现】咳喘无力,气少不足以息,动则益甚,体倦懒言,声音低怯,痰多清稀,面色晃白,或自汗畏风,易于感冒,舌淡苔白,脉虚弱。

【证候分析】本证一般以咳喘无力,气少不足以息和全身机能活动减弱为辨证要点。肺主气,司呼吸,肺气不足则咳喘气短,气少不足以息,且动则耗气,所以喘息益甚。肺气虚则体倦懒言,且动则耗气,所以喘息益甚。肺气虚则体倦懒言,声音低怯。肺气虚不能输布津液,聚而成痰,故痰多清稀。面色晃白为气虚常见症状。肺气虚不能宣发卫气于肌表,腠理不固,故自汗畏风,易于感冒。舌淡苔白,脉虚弱为气虚之征。

(二)肺阴虚证

肺阴虚证,是指肺阴不足,虚热内生所表现的证候。多由久咳伤阴,痨虫袭肺,或热病后期阴津损伤所致。

【临床表现】干咳无痰,或痰少而粘,口燥咽干,形体消瘦,午后潮热,五心烦热,盗汗,颧红,甚则痰中带血,声音嘶哑,舌红少津,脉细数。

【证候分析】本证以肺病常见症状和阴虚内热证共见为辨证要点,肺阴不足,虚火内生,灼液成痰,胶固难出,故干咳无痰,或痰少而粘。阴液不足,上不能滋润咽喉则口燥咽干,外不能濡养肌肉则形体消瘦。虚热内炽则午后潮热,五心烦热。热扰营阴为盗汗,虚热上炎则颧红,肺络受灼,络伤血溢则痰中带血;喉失津润,则声音嘶哑。舌红少津,脉象细数,皆为阴虚内热之象。

(三),风寒犯肺证

风寒犯肺证,是指风寒外袭,肺卫失宣所表现的证候。

【临床表现】咳嗽痰稀薄色白,鼻寒流清涕,微微恶寒,轻度发热,无汗,苔白,脉浮紧。

【证候分析】本证以咳嗽兼见风寒表证为辩证要点。感受风寒,肺气被束不得宣发,逆而为咳;寒属阴,故痰液稀薄色白。肺气失宣,鼻窍通气不畅致鼻塞流清涕。邪客肺卫,卫气郁遏则恶寒,正气抗邪则发热,毛窍郁闭则无汗。舌苔白,脉浮紧为感受风寒之征。

(四)风热犯肺证

风热犯肺证,是指风热侵犯肺系,肺卫受病所表现的证候。

【临床表现】咳嗽痰稠色黄,鼻塞流黄浊涕,身热,微恶风寒,口干咽痛,舌尖红苔薄黄,脉浮数。

【证候分析】本证以咳嗽与风热表证共见为辨证要点。风热袭肺,肺失清肃则咳嗽。热邪煎灼津液,故痰稠色黄。肺气失宣,鼻窍津液为风热所熏,故鼻塞不通,流黄浊涕。肺卫受邪,卫气抗邪则发热,卫气郁遇故恶风寒,风热上扰,津液被耗则口干咽痛。舌尖候上焦病变,肺为风热侵袭,所以舌尖发红;苔薄黄,脉浮数皆为风进之征。

(五)燥邪犯肺证

燥邪犯肺证,是指秋令燥邪犯肺耗伤津液,侵犯肺卫所表现的证候。

【临床表现】干咳无痰,或痰少而粘,不易咳出。唇、舌、咽、鼻干燥欠润,或身热恶寒,或胸痛咯血。舌红苔白或黄,脉数。

【证候分析】本证以肺系症状表现干燥少津为辩证要点。燥邪犯肺,津液被伤,肺不得滋润而失清肃,故干咳无痰,或痰少而粘,不易咳出。伤津化燥,气道失其濡润,所以唇、舌、咽、鼻都见干燥而欠润。肺为燥邪所袭,肺卫失宣,则见血热恶寒。若燥邪化火,灼伤肺络,可见胸痛咯血。燥邪伤津则舌红,邪偏肺卫,苔多白,燥邪袭肺,苔多黄。脉数为燥热之象。

小结 风热犯肺、燥邪犯肺的鉴别

风热犯肺:

① 发病季节:冬春多见。

②主症:咳嗽痰稠色黄

③兼症:。鼻塞流黄浊涕,身热恶风,口干咽痛。

④舌苔:舌尖红苔薄黄。

⑤脉象:脉浮数。

燥邪犯肺:

①发病季节:秋季多见。

②主症:干咳痰少质粘,唇、舌、咽、鼻干燥。

③兼症:恶寒发热。

④舌苔:舌红苔白或黄。

⑤脉象:数。

(六)痰湿阻肺证

痰湿阻肺证,是指痰湿阻滞肺系所表现的证候。多由脾气亏虚,或久咳伤肺,或感受寒湿等病邪引起。

【临床表现】咳嗽痰多质粘色白易咯,胸闷,甚则气喘痰鸣,舌淡苔白腻,脉滑。

【证候分析】本证以咳嗽痰多质粘色白易咯为辨证要点。脾气亏虚,输布失常,水湿凝聚为痰,上渍于肺;或寒湿外袭肺脏使宣降失常,肺不布津,水液停聚而为痰湿,阻于肺间,肺气上逆,故咳嗽多痰,痰液粘腻色白易于咯出。痰湿阻滞气道,肺气不利,则为胸痛,甚则气喘痰鸣。舌淡苔白腻,脉滑,是为痰湿内阻之征。

小结 风寒犯肺症、痰湿阻肺证的鉴别

风寒犯肺症

①性质:实证。

②主症:咳嗽痰液稀白。

③兼症:鼻塞流清涕,恶寒发热无汗。

④舌苔:白苔。

⑤脉象:浮紧。

痰湿阻肺证

①性质:外感急性发作属实,慢性发作为本虚表实证。

②主症:咳嗽痰多,质粘,色白,易咯。

③兼症:胸闷,甚则气喘痰鸣。

④舌苔:舌淡苔白腻。

⑤脉象:滑。

(七)大肠湿热证

大肠湿热证,是指湿热侵袭大肠所表现的证候。多因感受湿热外邪,或饮食不节等因素引起。

【临床表现】腹痛,下痢脓血,里急后重,或暴注下泻,色黄而臭,伴见肛门灼热,小便短赤,身热口渴。舌红苔黄腻,脉滑数或濡数。

【证候分析】本证以腹痛,排便次数增多,或下痢脓血,或下黄色稀水为辨证要点。湿热在肠,阻滞气机,故腹痛,里急后重。湿热蕴结大肠,伤及气血腐化为脓血,故下痢脓血。

湿热之气下迫,故见暴注下泻,肛门灼热。热邪内积,湿痢伤津,故身热口渴,小便短赤。

舌红苔黄腻为湿热之象。湿热为病,有湿重、热重之分,湿重于热,脉象多见濡数,热重于湿,脉象多见滑数。

(八)大肠液亏证

大肠液亏证,是指津液不足,不能濡润大肠所表现的证候。多由素体阴亏,或久病伤阴,或热病后津伤未复,或妇女产后出血过多等因素所致。

【临床表现】大便秘结干燥,难以排出,常数日一行,口干咽燥,或伴见口臭,头晕等症,舌红少津,脉细涩。

【证候分析】本证以大便干燥难于排出为辨证要点。大肠液亏,肠道失其濡润而传导不利,故大便秘结干燥,难以排出,甚或数日一行。阴伤于内,口咽失润,故口干咽燥。大便日久不解,浊气不得下泄而上逆,致口臭头晕。阴伤则阳亢,故舌红少津。津亏脉道失充,故脉来细涩。

(九)肠虚滑泄证

肠虚滑泄证,是指大肠阳气虚衰不能固摄所表现的证候。多由泻、痢久延不愈所致。

【临床表现】利下无度,或大便失禁,甚则脱肛,腹痛隐隐,喜按喜温,舌淡苔白滑,脉弱。

【证候分析】本证以大便失禁为辨证要点。下利伤阳,久泻久痢,阳气虚衰,大肠失其固摄之用,因而下利无度,甚则大便失禁或脱肛。大肠阳气虚衰,阳虚则阴盛,寒从内生,寒凝气滞,故腹痛隐隐,喜按喜温。舌淡苔白滑,脉弱均为阳虚阴盛之象。

小结 大肠病三证鉴别如下:

大肠湿热证:

①主症:下痢脓血或黄色稀水。

②兼症:腹痛,里急后重,肛门灼热,身热口渴,小便短赤。

③舌苔:舌红苔黄腻。

④脉象:滑数或濡数。

大肠液亏证:

①主症:大便秘结难解,数日一行。

②兼症:口干咽燥,或口臭,头晕。

③舌苔:舌红少津。

④脉象:细涩。

肠虚滑泄证:

①主症:便泄无度或失禁脱肛。

②兼症:腹痛隐隐,喜按喜温。

③舌苔:舌淡苔白滑。

④脉象:弱。

五、肾与膀胱病辩证

肾左右各一,位于腰部,其经脉与膀胱相互络属,故两者为表里。肾藏精,主生殖,为先天之本,主骨生髓充脑,在体为骨开窍于耳,其华在发。又主水,并有纳气功能。膀胱具有贮尿排尿的作用。

肾藏元阴元阳,为人体生长发育之根,脏腑机能活动之本,一有耗伤,则诸脏皆病,故肾多虚证。膀胱多见湿热证。

肾的病变主要反映在生长发育,生殖机能,水液代谢的异常方面,临床常见症状有腰膝酸软而痛,耳鸣耳聋,发白早脱,齿牙动摇,阳萎遗精,精少不育,女子经少经闭,以及水肿,二便异常等。膀胱的病变主要反映为小便异常及尿液的改变,临床常见尿频、尿急、尿痛、尿闭以及遗尿小便失禁等症。

(一)肾阳虚证

肾阳虚证,是指肾脏阳气虚衰表现的证候。多由素体阳虚,或年高肾亏,或久病伤肾,以及房劳过度等因素引起。

【临床表现】腰膝酸软而痛,畏寒肢冷,尤以下肢为甚,精神萎靡,面色晃白或黧黑,舌淡胖苔白,脉沉弱。或男子阳萎,女子宫寒不孕;或大便久泄不止,完谷不化,五更泄泻;或浮肿,腰以下为甚,按之没指,甚则腹部胀满,全身肿胀,心悸咳喘。

【证候分析】本证一般以全身机能低下伴见寒象为辨证要点。腰为肾之府,肾主骨,肾阳虚衰,不能温养腰府及骨骼,则腰膝酸软疼痛;不能温煦肌肤,故畏寒肢冷。阳气不足,阴寒盛于下,故下肢尤甚。阳虚不能温煦体形,振奋精神,故精神萎靡,面色晃白。肾阳极虚,浊阴弥漫肌肤,则见面色黧黑。舌淡胖苔白,脉沉弱,均为肾阳虚衰之象。肾主生殖,肾阳不足,命门火衰,生殖机能减退,男子则阳萎,女子则宫寒不孕。命门火衰,火不生土,脾失健运,故久泄不止,完谷不化或五更泄泻。肾阳不足,膀胱气化功能障碍,水液内停,溢于肌肤而为水肿;水湿下趋,肾处下焦,故腰以下肿甚,按之没指;水势泛滥,阻滞气机,则腹部胀满,水气上逆凌心射肺,故见心悸咳喘。

(二)肾阴虚证

肾阴虚证,是指肾脏阴液不足表现的证候。多由久病伤肾,或禀赋不足,房事过度,或过服温燥劫阴之品所致。

【临床表现】腰膝酸痛,眩晕耳鸣,失眠多梦,男子遗精早泄,女子经少经闭,或见崩漏,形体消瘦,潮热盗汗,五心烦热,咽干颧红,溲黄便干,舌红少津,脉细数。

【证候分析】本证以肾病主要症状和阴虚内热证共见为辨证要点。肾阴不足,髓海亏虚,骨骼失养,故腰膝酸痛,眩晕耳鸣。肾水亏虚,水火失济则心火偏亢,致心神不宁,而见失眠多梦。阴虚相火妄动,扰动精室,故遗精早泄。女子以血为用,阴亏则经血来源不足,所以经量减少,甚至闭经。阴虚则阳亢,虚热迫血可致崩漏。肾阴亏虚,虚热内生,故见形体消瘦,潮热盗汗,五心烦热,咽干颧红,溲黄便干,舌红少津,脉细数等症。

(三)肾精不足证

肾精不足证,是指肾精亏损表现的证候。多因禀赋不足,先天发育不良,或后天调养失宜,或房劳过度,或久病伤肾所致。

【临床表现】男子精少不育,女子经闭不孕,性机能减退。小儿发育迟缓,身材矮小,智力和动作迟钝,卤门迟闭,骨骼痿软。成人早衰,发脱齿摇,耳鸣耳聋,健忘恍惚,动作迟缓,足痿无力,精神呆钝等。

【证候分析】本证以生长发育迟缓,生殖机能减退,以及成人早衰表现为辨证要点。肾精主生殖,肾精亏,则性机能低下,男子见精少不育,女子见经闭不孕。肾为先天之本,精不足则无以化气生血,充肌长骨,故小儿发育迟缓,身材矮小;无以充髓实脑,致智力迟钝,动作缓慢,精亏髓少,骨骼失养,则卤门迟闭,骨骼疲软,成人早衰。肾之华在发,精不足,则发不长,易脱发;齿为骨之余,失精气之充养,故齿牙动摇,耳为肾窍,脑为髓海,精少髓亏,脑少空虚,故见耳鸣耳聋,健忘恍惚。精损则筋骨疲惫,故动作迟缓,足痿无力。肾衰精,脑失充,则灵机失运,可见精神呆钝。

(四)肾气不固证

肾气不固证,是指肾气亏虚固摄无权所表现的证候。多因年高肾气亏虚,或年幼肾气未充,或房事过度,或久病伤肾所致。

【临床表现】神疲耳鸣,腰膝酸款,小便频数而清,或尿后余沥不尽,或遗尿失禁,或夜尿频多。男子滑精早泄,女子白带清稀,胎动易滑,舌淡苔白,脉沉弱。

【证候分析】本证一般以肾气膀胱不能固摄表现的症状为辨证要点。肾气亏虚则机能活动减退,气血不能充耳,故神疲耳鸣。骨骼失之温养,故腰膝酸软。肾气虚膀胱失约,故小便频数而清长,或夜尿频多,甚则遗尿失禁;排尿机能无力,尿液不能全部排出,可致尿后余沥不尽。肾气不足,则精关不固,精易外泄,故滑精早泄。肾虚而冲任亏损,下元不固,则见带下清稀。胎元不固,每易造成滑胎。舌淡苔白,脉沉弱,为肾气虚衰之象。

(五)肾不纳气证

肾不纳气证,是指肾气虚衰,气不归元所表现的证候。多由久病咳喘,肺虚及肾,或劳伤肾气所致。

【临床表现】久病咳喘,呼多吸少,气不得续,动则喘息益甚,自汗神疲。声音低怯,腰膝酸软,舌淡苔白,脉沉弱。或喘息加剧,冷汗淋漓,肢冷面青,脉浮大无根;或气短息促,面赤心烦,咽干口燥,舌红,脉细数。

【证候分析】本证一般以久病咳喘,呼多吸少,气不得续,动则益甚和肺肾气虚表现为辨证要点。肾虚则摄纳无权,气不归元,故呼多吸少,气不得续,动则喘息益甚。骨骼失养,故腰膝酸软。肺气虚,卫外不固则自汗,机能活动减退,故神疲声音低怯。舌淡苔白,脉沉弱,为气虚之征。若阳气虚衰欲脱,则喘息加剧,冷汗淋漓,肢冷面青。虚阳外浮,脉见浮大无根。肾虚不能纳气,则气短息促。肾气不足,久延伤阴,阴虚生内热,虚火上炎,故面赤心烦,咽干口燥。舌红,脉细数为阴虚内热之象。

小结 肾病五证的鉴别如下

相同点:均为虚证,均见腰膝酸软,神倦无力。

不同点:

肾阳虚症:

①生殖:阳萎,女子宫寒不孕。

②二便:五更泄泻。

③其它症状:形寒肢冷,浮肿。

④舌:舌淡胖苔白。

⑤脉:沉细。

肾阴虚症:

①生殖:遗精早泄,经少经闭。

②二便:溲黄,便干。

③其它症状:失眠多梦,潮热盗汗,咽干颧红。

④舌:舌红少津

⑤脉:细数。

肾精不足症:

①生殖:精少不育,经闭不孕。

②二便:

③其它症状:痿软,发脱齿摇,健忘耳聋,动作迟缓,足痿无力,精神呆钝。

④舌:舌淡红苔白。

⑤脉:沉细。

肾气不固症:

①生殖:滑精,早泄,带多,滑胎。

②二便:小便频数而清,余沥不尽,遗尿失禁,夜间尿频。

③其它症状:神疲耳鸣。

④舌:舌淡苔白。

⑤脉:沉弱。

肾不纳气症:

①生殖:

②二便:

③其它症状:咳喘呼多吸少,气不得续,动则喘息益甚,自汗神疲。声音低怯。

④舌:舌红苔白。

⑤脉:细数。

(六)膀胱湿热证

膀胱湿热证,是湿热蕴结膀胱所表现的证候。多由感受湿热,或饮食不节,湿热内生,下注膀胱所致。

【临床表现】尿频尿急,排尿艰涩,尿道灼痛,尿黄赤浑浊或尿血,或有砂石,小腹痛胀迫急,或伴见发热,腰酸胀痛,舌红苔黄腻,脉滑数。

【证候分析】本证以尿频尿急,尿痛,尿黄为辩证要点。湿热蕴结膀胱,热迫尿道,故尿频尿急,排尿艰涩,尿道灼痛。湿热内蕴,膀胱气化失司,故尿液黄赤混浊,小腹痛胀迫急。湿热伤及阴络则尿血。湿热久郁不解,煎熬尿中杂质而成砂石,则尿中可见砂石。湿蕴郁蒸,热淫肌表,可见发热,波及肾脏,则见腰痛。舌红苔黄腻,脉滑数为湿热内蕴之象。

六、脏腑兼病辨证

人体每一个脏腑虽然有它独自特殊功能,但它们彼此之间却是密切联系的,因而在发病时往往不是孤立的,而是相互关联的。常见有脏病及脏、脏病及腑、腑病及脏、腑病及腑。

凡两个或两个以上脏器相继或同时发病者,即为脏腑兼病。

一般来说,脏腑兼病,在病理上有着一定的内在规律,只要具有表里、生克、乘侮关系的脏器,兼病较常见,反之则为较少见。因此在辨证时应注意辨析发病脏腑之间的因果关系,这样在治疗时才能分清主次灵活运用。

脏腑兼病,证候极为复杂,但一般以脏与脏、脏与腑的兼病常见。具有表里关系的病变,已在五脏辨证中论述,现对临床最常见的兼证进行讨论。

(-)心肾不交证

心肾不交证,是指心肾水火既济失调所表现的征候。多由五志化火,思虑过度,久病伤阴,房室不节等引起。

【临床表现】心烦不寐,心悸健忘,头晕耳鸣,腰酸遗精,五心烦热,咽干口燥,舌红,脉细数。或伴见腰部下肢酸困发冷。

【证候分析】本证以失眠,伴见心火亢,肾水虚的症状为辨证要点。心火下降于肾,以温肾水;肾水上济于心,以制心火,心肾相交,则水火既济。若肾水不足,心火失济,则心阳偏亢,或心火独炽,下及肾水,致肾阴亏于下,火炽于上,水火不济,心阳偏亢,心神不宁,故心烦不寐,心悸。水亏阴虚,骨髓不充,脑髓失养,则头晕耳鸣,健忘。腰为肾府,失阴液濡养,则腰酸;精室为虚火扰动,故遗精。五心烦热,咽干口燥,舌红,脉细数,为水亏火亢之征。心火亢于上,火不归元,肾水失于温煦而下凝,则腰足酸困发冷。

(二)心肾阳虚证

心肾阳虚证,是指心肾两脏阳气虚衰,阴寒内盛所表现的证候。多由久病不愈,或劳倦内伤所致。

【临床表现】畏寒肢冷,心悸怔忡,小便不利,肢体浮肿,或唇甲青紫,舌淡暗或青紫,苔白滑,脉沉微细。

【证候分析】本证以心肾阳气虚衰,全身机能活动低下为辨证要点。肾阳为一身阳气之根本,心阳为气血运行、津液流注的动力,故心肾阳虚则常表现为阴寒内盛,全身机能极度降低,血行瘀滞,水气内停等病变。阳气衰微,心失濡养,放心悸怔忡,不能温煦肌肤,则畏寒肢冷。三焦决渎不利,膀胱气化失司,则见小便不利,水液停聚,泛溢肌肤,故肢体浮肿。阳虚运血无力,血行瘀滞,可见口唇爪甲青紫。舌淡暗或青紫,苔白滑,脉沉微细,皆为心肾阳气衰微,阴寒内盛,血行瘀滞,水气内盛之征。

(三)心肺气虚证

心肺气虚证,是指心肺两脏气虚所表现的证候。多由久病咳喘,耗伤心肺之气,或禀赋不足,年高体弱等因素引起。

【临床表现】心悸咳喘,气短乏力,动则尤甚,胸闷,痰液清稀,面色晃白,头晕神疲,自汗声怯,舌淡苔白,脉沉弱或结代。

【证候分析】本证以心悸咳喘与气虚证共见为辨证要点。肺主呼吸,心主血脉,赖宗气的推动作用以协调两脏的功能。肺气虚,宗气生成不足,可使心气亦虚。反之,心气先虚,宗气耗散,亦能致肺气不足。心气不足,不能养心,则见心悸。肺气虚弱,肃降无权,气机上逆,为咳喘。气虚则气短乏力,动则耗气,故喘息亦甚。肺气虚,呼吸机能减弱,则胸闷不舒;不能输布精微,水液停聚为痰,故痰液清稀。气虚全身机能活动减弱,肌肤脑髓供养不足,则面色晃白,头晕神疲;卫外不固则自汗;宗气不足故声怯。气虚则血弱,不能上荣舌体,见舌淡苔白。血脉气血运行无力或心脉之气不续,则脉见沉弱或结代。

(四)心脾两虚证

心脾两虚证,是指心血不足,脾气虚弱所表现的证候。多由病久失调,或劳倦思虑,或慢性出血而致。

【临床表现】心悸怔忡,失眠多梦,眩晕健忘,面色萎黄,食欲不振,腹胀便溏,神倦乏力,或皮下出血,妇女月经量少色淡,淋漓不尽等。舌质谈嫩,脉细弱。

【证候分析】本证以心悸失眠,面色萎黄,神疲食少,腹胀便溏和慢性出血为辩证要点。脾为气血生化之源,又具统血功能。脾气虚弱,生血不足,或统摄无权,血溢脉外,均可导致心血亏虚。心主血,血充则气足,血虚则气弱。心血不足,无以化气,则脾气亦虚。

故两者在病理上常可相互影响,成为心脾两虚证。心血不足,心失所养,则心悸怔忡;心神不宁,故失眠多梦,头目失养,则眩晕健忘;肌肤失荣,故面色萎黄无华。脾气不足,运化失健,故食欲不振,腹胀便溏;气虚机能活动减退,故神倦乏力,脾虚不能摄血,可见皮下出血,妇女经量减少,色淡质稀,淋漓不尽。舌质淡嫩,脉细弱,皆为气血不足之征。

(五)心肝血虚证

心肝血虚证,是指心肝两脏血液亏虚所表现的证候。多由久病体虚,或思虑过度暗耗阴血所致。

【临床表现】心悸健忘,失眠多梦,眩晕耳鸣,面白无华,两目干涩,视物模糊,爪甲不荣,肢体麻木,震颤拘挛,妇女月经量少,色淡,甚则经闭。舌淡苔白,脉细弱。

【证候分析】本证一般以心肝病变的常见症状和血主虚证共见为辩证要点。心方血,肝藏血,若心血不足,则肝无所藏,肝血不足,则心血不能充盈,因而形成心肝血虚证。心血虚,心失所养,则心悸健忘;心神不安,故失眠多梦;血不上荣,则眩晕耳鸣,面白无华;肝血不足,目失滋养,可致两目干涩,视物模糊;筋脉爪甲失血濡养,可见爪甲不荣,肢体麻木,震颤拘挛;妇女以血为本,肝血不足,月经来源匮乏,则经量减少,色淡质稀,甚至经闭。舌淡苔白,脉细弱为血虚之征。

(六)肝火犯肺证

肝火犯肺证,是指肝经气火上逆犯肺所表现的证候。多由郁怒伤肝,或肝经热邪上逆犯肺所致。

【临床表现】胸胁灼痛,急躁易怒,头晕目赤,烦热口苦,咳嗽阵作,痰粘量少色黄,甚则咳血,舌红苔薄黄,脉弦数。

【证候分析】本证以胸胁灼痛,急躁易忽,目赤口苦咳嗽为辨证要点。肝性升发,肺主肃降,升降相配,则气机调节平衡。若肝气升发太过,气火上逆,循经犯肺,即成肝火犯肺证。肝经气火内郁,热壅气滞,则胸胁灼痛。肝性失柔,故急躁易怒。肝火上炎,可见头晕目赤。气火内郁,则胸中烦热。热蒸胆气上溢,故觉口苦。气火循经犯肺,肺受火灼,清肃时之令不行,气机上逆,则为咳嗽。津为火灼,炼液为痰,故痰黄粘量少。火灼肺络,络伤血溢,则为咳血,舌红苔薄黄,脉弦数,为肝经实火内炽之征。

(七)肝脾调证

肝脾不调证,是指肝失疏泄,脾失健运所表现的证候。多由情志不遂,郁怒伤肝,或饮食不节,劳倦伤脾而引起。

【临床表现】胸胁胀满窜痛,喜太息,情志抑郁或急躁易怒,纳呆腹胀,便溏不爽,肠鸣矢气,或腹痛欲泻,泻后痛减。舌苔白或腻,脉弦。

【证候分析】本证以胸胁胀满窜痛,易怒,纳呆腹胀便溏为辨证要点,肝主疏泄,有助于脾的运化功能,脾主健运,气机通畅,有助肝气的疏泄,故在发生病变时,可相互影响,形成肝脾不调证。肝失疏泄,经气郁滞,故胸胁胀满窜痛,太息则气郁得达,胀闷得舒,故喜太息,气机郁结不畅,放精神抑郁;条达的失职,则急躁易怒。脾运失健,气机郁滞,故纳呆腹胀;气滞湿阻,则便溏不爽,肠鸣矢气;腹中气滞则腹痛,排便后气滞得畅,故泻后疼痛得以缓解。本证寒热现象不显,故仍见白苔,若湿邪内盛,可见腻苔,弦脉为肝失柔和之证。

(八)肝胃不和证

肝胃不和证,是指肝失疏泄,胃失和降表现的证候。多由情志不遂,气郁化火,或寒邪内犯肝胃而发病。

【临床表现】脘胁胀闷疼痛,嗳气呃逆,嘈杂吞酸,烦躁易怒,舌红苔薄黄,脉弦或带数象。或巅顶疼痛,遇寒则甚,得温痛减,呕吐涎沫,形寒肢冷,吞淡苔白滑,脉沉弦紧。

【证候分析】本证临床常见有两种表现,一为肝郁化火,横逆犯胃型,以脘胁胀痛,吞酸嘈杂,舌红苔黄为辩证要点;一为寒邪内犯肝胃型,以巅顶痛,吐涎沫,舌淡苔白滑为辨证要点。肝主升发,胃主下降,两者密切配合,以协调气机升降的平衡。当肝气或胃气失调,常可演变为脾胃不和证。

肝郁化火,横逆犯胃,肝胃气滞,则脘胁胀闷疼痛;胃失和降,气机上逆,故嗳气呃逆;肝胃气火内郁,可见嘈杂吞酸;肝失条达,故急躁易怒。舌红苔黄,脉弦带数,均为气郁化火之象。若寒邪内犯肝胃,阴寒之气循肝经上达巅顶,经气被遏,故巅顶疼痛;寒性阴凝,得阳始运,得寒则凝,故头痛遇寒加剧,得温痛减。胃府受病,中阳受伤,水津不化,气机上逆,则呕吐清稀涎沫;阳气受伤,不能外温肌肤,则形寒肢冷。舌淡苔白滑,脉沉弦紧为寒邪内盛之象。

(九)肝肾阴虚证

肝肾阴虚证,是指肝肾两脏阴液亏虚所表现的证候。多由久病失调,房室不节,情志内伤等引起。

【临床表现】头晕目眩,耳鸣健忘,失眠多梦,咽干口燥,腰膝酸软;胁痛,五心烦热,颧红盗汗,男子遗精,女子经少。舌红少苔,脉细数。

【证候分析】本证一般以胁痛,腰膝酸软,耳鸣遗精与阴虚内热证共见为辨证要点。肝肾阴液相互资生,肝阴充足,则下藏于肾,肾阴旺盛,则上滋肝木,故有“肝肾同源”之说。

在病理上,两者往往相互影响,表现为盛则同盛,衰则同衰,形成肝肾阴虚证。肾阴亏虚,水不涵木,肝阳上亢,则头晕目眩,耳鸣健忘;虚热内扰,心神不安,故失眠多梦;津不上润,则口燥咽干;筋脉失养,故腰膝酸软无力。肝阴不足,肝脉失养,致胁部隐隐作痛。阴虚生内热,热蒸于里,故五心烦热;火炎于上,则两颧发红;内迫营阴,使夜间盗汗;扰动精室,故多见梦遗。冲任隶属肝肾,肝肾阴伤,则冲任空虚,而经量减少。舌红少苔,脉细数,为阴虚内热之征。

(十)脾肾阳虚证

脾肾阳虚证,是指脾肾两脏阳气亏虚所表现的证候。多由久病、久泻或水邪久停,导致脾肾两脏阳虚而成。

【临床表现】面色晃白,畏寒肢冷,腰膝或下腹冷痛,久泻久痢,或五更泄泻,或下利清谷,或小便不利,面浮肢肿,甚则腹胀如鼓。舌淡胖,苔白滑,脉沉细。

【证候分析】本证一般以腰膝、下腹冷痛,久泻不止,浮肿等与寒证并见为辨证要点。

肾为先天之本,脾为后天之本,在生理上脾肾阳气相互资生,相互促进,脾主运化,布精微,化水湿,有赖命火之温煦;肾主不液,温养脏腑,须靠脾精的供养,若肾阳不足,不能温养脾阳,则脾阳亦不足或脾阳久虚,日渐损及肾阳,则肾阳亦不足,无论脾阳虚衰或肾阳不足,在一定条件下,均能发展为脾肾阳虚证。脾阳虚不能运化水谷,气血化生不足,故面色晃白。

阳虚无以温煦形体,故畏寒肢冷。阳虚内寒,经脉凝滞,故少腹腰膝冷痛。脾肾阳虚,水谷不得腐熟运化,故泻下不止。不利清谷,五更泄泻。阳虚无以运化水湿,溢于肌肤,则面浮肢肿;停于腹内则腹胀如鼓;水湿内聚,气化不行,则小便不利。舌淡胖,苔白滑,脉沉细属阳虚水寒内蓄之象。

(十一)脾肺气虚证

脾肺气虚证,是指脾肺两脏气虚所表现的虚弱证候。多由久病咳喘,肺虚及脾;若饮食劳倦伤脾,脾虚及肺所致。

【临床表现】久咳不止,气短而喘,痰多稀白,食欲不振,腹胀便溏,声低懒言,疲倦乏力,面色晃白,甚则面浮足肿。舌淡苔白,脉细弱。

【证候分析】本证主要以咳喘,纳少、腹胀便溏与气虚证共见为辨证要点。脾为生气之源,肺为主气之枢。久咳肺虚,肺失宣降,气不布津,水聚湿生,脾气受困,故脾因之失健。

或饮食不节,损伤脾气,湿浊内生,脾不散精,肺亦因之虚损。久咳不止,肺气受损,故咳嗽气短而喘;气虚水津不布,聚湿生痰,则痰多稀白。脾运失健,则食欲不振,腹胀不舒;湿浊下注,故便溏。声低懒言,疲倦乏力,为气虚之象。肌肤失养,则面色晃白,水湿泛滥,可致面浮肢肿。舌淡苔白,脉细弱,均为气虚之征。

(十二)肺肾阴虚证

肺肾阴虚证,是指肺、肾两脏阴液不足所表现的证候。多由久咳肺阴受损,肺虚及肾或肾阴亏虚,肾虚及肺所致。

【临床表现】咳嗽痰少,或痰中带血甚至咳血,口燥咽干,声音嘶哑,形体消瘦,腰膝酸软,颧红盗汗,骨蒸潮热,男子遗精,女子月经不调,舌红少苔,脉细数。

【证候分析】本证一般以久咳痰血,腰膝酸软,遗精等症与阴虚证共见为辨证要点。肺肾阴液互相滋养,肺津敷布以滋肾,肾精上滋以养肺,称为“金水相生”,在病理变化上,无论病起何脏,其发展均可形成肺肾阴虚证。阴虚肺燥,清肃失职,故咳嗽痰少;热灼肺络,络损血溢,故痰中带血甚或咳血;津不上承,则口干咽燥。喉为肺系,肾脉循喉,肺肾阴亏喉失滋养兼虚火熏灼会厌,则声音嘶哑;肌肉失养,则形体日渐消瘦。虚火上浮则颧红,虚热迫津外泄则盗汗,阴虚生内热,故骨蒸潮热。腰为肾府,肾阴亏虚,失其濡养,则腰膝酸软。热扰精室,肾失封藏,则遗精。肾水不足,阴血亏虚则致经少;火灼阴络受伤则见崩中,皆为月经不调。舌红少苔,脉细数为阴虚发热之部。

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