第十二章 围产医学

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第一节 围产医学概述

一、定义

围产医学是研究分娩前后一定时期内孕产妇及胎婴儿生理、病理变化和疾病防治的一门新兴科学,是衡量一个国家或地区社会经济发展水平的重要标志,因此受到各国政府的重视,近20年来发展十分迅速,并取得重大进展。

1988年4月中华医学会围产医学会成立,是我国围产医学发展史上的一个重要里程碑。党和国家非常重视,因此我国的围产医学虽然起步晚,但发展迅速,正呈现出新兴学科的生机和活力。

二、围产期的范围

有以下四种划分法:

围产期Ⅰ:孕期满28周(胎儿体重≥1000g,或身长≥35cm)至出生后7天。

围产期Ⅱ:孕期满20周(胎儿体重≥500g,或身长≥25cm)至出生后28天。

围产期Ⅲ:孕期满28周(胎儿体重≥1000g、或身长≥35cm)至新生儿出生后28天内。

围产期Ⅳ:从胚胎形成至新生儿出生后7天之内。

国际卫生组织(WHO)和国际妇产科协会(FIGO)与我国均采用围产期I的划分方法。

三、围产期保健工作质量

围产期医疗保健工作的质量由以下三方面衡量。

(一)孕产妇死亡率 指妊娠期到产后42天内,因任何与妊娠有关或由于妊娠处理加重疾病而造成的每10万孕产妇中的死亡数。我国孕产妇死亡率为94.7/10万,每年约有2万孕产妇死亡。据WHO报道,全世界每年约有50万孕产妇死亡,发展中国家孕产妇死亡率比发达国家高200倍。

(二)围产儿死亡率 围产儿死亡率包括围产期内的死胎、死产、新生儿死亡。80年代末我国围产儿死亡率为9.8~49‰,在国际上处于中等水平。

(三)障碍儿的发生率 指分娩前后及分娩过程中处理不当或由于疾病而遗留后遗症者。

四、我国的围产保健制度

我国的围产保健工作,40多年来取得世人瞩目的成就。世界卫生组织提出2000年人人享有保健的目标,进入90年代,我国政府提出10年内孕产妇和儿童保健覆盖率分别达到两个85%;孕产妇死亡率降低50%;婴儿死亡率降低30%。

我国实行围产保健三级机构分工,分地区分级管理,普遍保健,重点管理的办法。根据城乡、乡村不同发展水平分级,根据妊娠不同时期对各级保健机构提出工作内容和质量标准、要求,进行分数指导、科学管理。

妊娠各期保健要求及监护内容,见表。

围产保健要求及监护内容

时期 保健要求 一般监护 特殊监护(在有条件的单位进行) 卫生宣教及指导
孕早期 抓早发现孕妇,抓内科合并症 早检查、早建卡及早发现妊娠禁忌症及合并症,测基础血压,测血红蛋白值、血色素、血型、肝功(表抗)、尿常规(包括尿糖)血AFP值。 绒毛细胞核型分析 早孕生理特点、早孕卫生、优生教育、预

防先天畸形

孕中期 抓孕妇营养,抓胎儿宫内生长发育 产前检查、绘妊 娠图 羊水细胞培养核型分析、酶测定、甲胎蛋白和胎儿血型测定等。B超测双顶径、胸腔、腹腔体积、肝脏大小。 孕期卫生
孕晚期 抓定期按时产前检查积极预防妊高征

防治早产

防治胎位异常

产前检查、高危门诊及高危病房监护,预防妊高征及其它合并症、胎动计数(自我监护)、胎心率(家庭监护)、纠正胎位、预测分娩方式决定分娩地点 胎儿胎盘功能:查尿中E3值或E/C比值血、HPL测定,胎儿成熟度(羊水)L/S比值)或泡沫震荡试验;脂肪细胞计数;胆红素值测定:肌酐值测定等,胎儿储备能力监护 产前准备左侧卧位

数胎动,临产知识

预防早产及过期妊娠等

卫生知识

分娩期 提高接产质量,做好“五防”:防滞产、防感染、防出血、防窒息、防产伤:“一加强”:高危产妇的分娩监护 严格执行各产程常规,全产程观察、绘产程图,提高接产质量,新生儿保暖、复苏、抢救 胎头皮血PH及血气分析;胎心监护仪检查;新生儿重点监护 分娩生理过程及分娩须知
新生儿期产褥期 产妇及新生儿保健 产褥期护理、新生儿护理、高危儿抢救、产后访视、产后健康检查、早产儿体弱儿童管理 高危儿特殊监护 产褥期卫生知识产后检查重要性

新生儿护理与喂养知识

 

第二节 高危妊娠

一、定义

本次妊娠对孕产妇及胎婴儿有较高危险性,可能导致难产及或/危及母婴者,称高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕妇,称为高危孕妇。

二、高危妊娠的范畴

具有下列情况之一者属高危妊娠:

(一)年龄<18岁或>35岁;

(二)有异常孕产史者,如流产、早产、死胎、死产、各种难产及手术产、新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、先天缺陷或遗传性疾病;

(三)孕期出血,如前置胎盘、胎盘早剥;

(四)妊娠高血压综合征;

(五)妊娠合并内科疾病,如心脏病、肾炎、病毒性肝炎、重度贫血、病毒感染(巨细胞病毒、疱疹病毒、风疹病毒)等;

(六)妊娠期接触有害物质,如放射线、同位素、农药、化学毒物、CO中毒及服用对胎儿有害药物;

(七)母儿血型不合;

(八)早产或过期妊娠;

(九)胎盘及脐带异常;

(十)胎位异常;

(十一)产道异常(包括骨产道及软产道);

(十二)多胎妊娠;

(十三)羊水过多、过少;

(十四)多年不育经治疗受孕者;

(十五)曾患或现有生殖器官肿瘤者等。

高危妊娠可用产前评分进行量化科学管理。附我国高危妊娠产前评分标准表。

三、高危儿

具有下列情况之一的围产儿,定为高危儿:(一)胎龄不足37周或超过42周;(二)出生体重在2500g以下;(三)小于胎龄儿或大于胎龄儿;(四)胎儿的兄弟姊妹有严重新生儿病史。或新生儿期死亡者。或有二个以上胎儿死亡史者;(五)出生过程中或出生后情况不良,Apgar评分0-4;(六)产时感染;(七)高危产妇所生的新生儿;(八)手术产儿。

四、高危妊娠的重点监护

早期筛选高危孕妇,重点管理监护,及时正确处理,是减少孕产妇及围产儿死亡的重要措施。对优生优育亦具有重要意义。重点监护包括孕妇和胎儿两个方面,对孕妇的监护已在病理产科中论述,本节主要阐述对胎儿的重要监护问题。

(一)了解胎儿生长发育情况

1.妊娠图:将孕妇体重、血压、腹围、宫底高度、胎位、胎心,水肿,蛋白尿、超声检查的双顶径等,制成一定的标准曲线。于每次产前检查,将检查所见及检查结果,随时记录于曲线图上,连续观察对比,可以了解胎儿的生长发育情况。

2.子宫底高度测量:测量子宫底高度所得数据与胎儿出生体重相关。所以测量子宫底高度可以预测胎儿生长发育。

从孕20~34周,宫底高度平均每周增加约1cm,34周后宫底增加速度转慢,子宫底高度在30cm以上表示胎儿已成熟。日本学者五十岚等提出计算胎儿发育指数的公式:

胎儿发育指数=宫底高度(cm)-(月份+1)×3

计算结果<-3,表示胎儿发育不良;-3~3之间,表示胎儿发育正常;>5可能为双胎、羊水过多或巨大儿。

高危妊娠产前评分标准

异 常 情 况 评分 异 常 情 况 评分
一般

年龄≥35 本次

致畸因素

骨盆狭小或畸形 10
≥40 臀位、横位 10
身高<1.5>1.4米 先兆早产<34W 15
≤1.4米 34~37W 10
异常

自然流产史≥2次 过期妊娠41~42W 5
早产史≥2次 >42W 10
新生儿死亡史1次 羊水过多 10
死胎、死产史≥2次 妊高征轻、中 5
先天异常儿史1次 10
≥2次 子痫 20
难产史 阴道流血 10
严重

贫血 5~7克 胎儿宫内窘迫胎心<100次/分>160次/分

胎动<1次/时

15
≤5克
胎心<120次/分,>160次/分胎动<3次/分 10
活动性肺结核
胎动<5次/时 5
心脏病或心功能Ⅰ-Ⅱ级
多胎(双胎、三胎) 10
Ⅲ级
胎膜早破(破膜后12小时以上才临产) 10
心衰史或心功能Ⅳ级
估计胎儿过大(≥4000克) 10
糖尿病,能饮食控制
孕妇本人及一级亲属有遗传病史 5
不能饮食控制
接触可疑致畸药物、物理化学因素 5
活动性传染性肝炎

注:5分为高危

3.B超检查:测量胎儿某一标志部分,如胎头双顶间径(BPD)、股骨长度(FL)、腹围(AC)等来判断胎儿生长发育情况,其中BPD最常用。超声检查BPD>8.5cm者,表示胎儿体重>2500g,胎儿已成熟,>10cm,可能为巨大胎儿。

(二)胎儿成熟度测定

1.以胎龄及胎儿大小估计胎儿是否成熟;胎龄<37周为早产儿;37周至42周为足月儿,>42周为过期儿。<2500g为早产儿或足月小样儿,>4000g为巨大儿。

2.羊水分析

卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)表示肺成熟度,如比值≥2,表示胎儿肺成熟;<1.5则表示胎儿肺尚未成熟,出生后可能发生新生儿呼吸窘迫综合征(RDS),临床上可用泡沫试验代替,如两管液柱上均有完整泡沫环为阳性,表示L/S≥2。胎儿肺成熟;如两管未见泡沫环为阳性,表示胎儿肺未成熟;一管有泡沫环另一管无,为临界值,L/S可能<2。

肌矸表示肾成熟度,>2mg/dl表明肾成熟,<1.5mgdl表明肾未成熟。

胆红素测定表示胎儿肝脏成熟度。胆红素值随其孕期延长而减少。如用分光光度比色仪450um的光密度差在0.04以上,表示胎儿肝脏未成熟。临界值为0.02~0.04,0.02以下表示胎儿肝脏成熟。

雌三醇羊水中含量与出生体重相关。体重<2500g时,含量低于0.6mg/L;孕37周后,胎儿体重>2500g,E3>1mg/L;如体重>3000g,含量多在2mg/L以上。

胎儿脂肪细胞计数表示皮肤成熟度,以0.1%硫酸尼罗兰染色后,胎儿脂肪细胞呈橘黄色,不含脂肪颗粒的细胞染为兰色。橘黄色细胞>20%为成熟,<10%为未成熟,>50%为过期妊娠。

(三)胎盘功能测定

1.血和尿中hCG测定:在孕卵着床后7天左右,即可在血和尿中测到hCG,随孕卵发育逐渐上升,至80天左右达高峰,此后逐渐下降,维持一定水平到产后逐渐消失。孕早期hCG测定反映胎盘绒毛功能状况,对先兆流产、葡萄胎监护具有意义。对晚孕价值不大。

2.血hPL测定;胎盘泌乳素(hPL)审胎盘滋养细胞分泌的一种蛋白激素,随妊娠而逐渐增高,34~36周达峰值,以后稍平坦,产后逐渐消失。hPL只能在孕妇血中测定。晚期正常妊娠的临界值为4ug/ml,低于此值为胎盘功能不良,胎儿危急。hPL水平能较好的反映胎盘的分泌功能,是目前国际上公认的测定胎盘功能方法。连续动态监测更有意义。为E3、B超胎盘功能分级结合进行,准确性更高。

3.尿中雌三醇(E3)测定:收集孕妇24小时尿用RIA法测定观察E3,是了解胎盘功能状况的常用方法。妊娠晚期24小时尿E3<10mg,或前次测定值在正常范围,此次测定值突然减少达50%以上,均提示胎盘功能减退。

4.B超胎盘功能分级:从声像图反映胎盘的形象结构。根据(1)绒毛膜板是否光滑;(2)胎盘实质光点;(3)基底板改变等特征,将胎盘分为0-Ⅲ级。

(四)胎儿宫内情况的监护

1.胎动计数胎动为胎儿在宫内的健康状况的一种标志。不同孕周胎动数值不一。足月时,12小时胎动次数>100次。晚间胎动多于白天。胎动减少可能示胎儿宫内缺氧。对高危妊娠孕妇应作胎动计数,每天早、中、晚计数三次,每次一小时,三次之和×4、即为12小时胎动次数。>30次/12h表示正常,<20次/12h表示胎儿宫内缺氧。如胎动逐渐减少,表示缺氧在加重。12小时内无胎动,即使胎心仍可听到,也应引起高度警惕。

2.胎儿监护

(1)胎儿电子监测 根据超声多普勒原理及胎儿心动电流变化制成的各种胎心活动测定仪已在临床上广泛应用。其特点是可以连续观察并记下胎心率的动态变化而不受宫缩影响。再配以子宫收缩仪、胎动记录仪便可反映三者间的关系。

①胎心率监测方法 有宫内监测及腹壁监测两种。前者须将测量导管或电极板经宫颈管置入宫腔内,故必须在宫颈口已开并已破膜的情况下进行,且有引起感染的可能。故现多用后者。

由胎儿电子监测仪记录下的胎心率(FHR)可以有两种基本变化,即基线FHR(BF-HR)及周期性FHR(PFHR)。

BFHR即在无宫缩或宫缩之间记录下的FHR。可从每分钟心搏的次数(bpm)及FHR变异两方面对BFHR加以估计。

FHR的bpm如持续在160次以上或120次以下历时10分钟称为心动过速或心动过缓。FHR变异是指FHR有小的周期性波动。BFHR有变异即所谓基线摆动,表示胎儿有一定的储备能力,是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型,提示胎儿储备能力的丧失。下图为BFHR与基线摆动。

胎心率与基线摆动

图140 胎心率与基线摆动

PFHR即与子宫收缩有关的FHR变化。

加速子宫收缩后FHR增加,增加范围大约为15~20bpm,加速的原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、短暂的胎心率加速是无害的。但如脐静脉持续受压,则进一步发展为减速。

减速可分为三种;

早期减速 它的发生与子宫收缩几乎同时开始,子宫收缩后即恢复正常,幅度不超过40bpm(图141).早期减速一般认为是胎头受压,脑血流量一时性减少(一般无伤害性)的表现。

宫缩开始后胎心率不一定减慢。减速与宫缩的关系并不是恒定的。但在出现后,下降迅速,幅度大(60-80bpm),持续时间长,而恢复也迅速(图142)。一般认为变异减速系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。

PFHR 早期减速

图141 PFHR 早期减速

PFHR 变异减速

图142 PFHR 变异减速

晚期减速 子宫收缩开始后一段时间(多在高峰后)出现胎心音减慢,但下降缓慢,持续时间长,恢复亦缓慢(图143),晚期减速是胎儿缺氧的表现,它的出现应对胎儿的安危予以高度注意。

PFHR 晚期减速

图143 PFHR 晚期减速

②胎儿电子监测仪在预测胎儿宫内储备能力方面的应用。

无激惹试验(NST) 本试验是以胎动时伴有一时性胎心率加快现象为基础,故又称胎心率加速试验(FHT)。通过本试验观察胎动时FHR的变化,以了解胎儿的储备功能。试验时,孕妇取半卧位,腹部(胎心音区)放置电子监测器探头,在描记胎心率的同时,孕妇凭自觉在感有胎动时,即报告或手按机钮在描记胎心率的纸上作出记号,至少连续记录20分钟。一般认为正常至少3次以上胎动伴有胎心率加速超过10bpm;异常是胎动数与胎心率加速数少于前述情况甚或胎动时无胎心率加速,应寻找原因。此项试验方法简单、安全,可在门诊进行(如无电子监测亦可用胎心音聆诊法与胎动扪数同时进行记录分析),并可作为催产素激惹试验前的筛选试验。

催产素激惹试验(OCT) 又称收缩激惹试验(CST),其原理为用催产素诱导宫缩并用胎心监护仪记录胎儿心率的变化。若多次宫缩后重复出现晚期减速,BFHR变异减少,胎动后无FHR增快,为阳性。若BFHR有变异或胎动增加后,FHR加快,但FHR无晚期减速,则为阴性。

本试验一般在妊娠28~30周后即可进行。如为阴性,提示胎盘功能尚佳,一周内无胎儿死亡之虞,可在一周后重复本试验,阳性则提示胎盘功能减退,但因假阳性多,意义不如阴性大,可加测尿E3或其他检查以进一步了解胎盘功能情况。

(2)胎儿心电图 胎心的活动情况是胎儿在子宫内情况的反映,因此胎儿心电图检查是较好的胎儿监护之一,测定胎儿心电图有宫内探测及腹壁探测两种,前者必须将探查电极经阴道置入宫腔,直接接触胎头或胎臀,虽所得图形清晰,但须在宫口已扩张,胎膜已破的情况下进行,有引起感染的危险,亦不能在孕期多次测定,故不宜作为孕期监护。腹壁探测将探查电极置于孕妇的腹部,胎儿的心电流通过羊膜腔传至孕妇腹壁。根据R波多次测定可推测胎儿宫内发育情况、胎儿存活情况、胎位、多胎、胎龄、胎盘功能和高危儿,PQRST变化也反映高危儿。胎儿心电图虽有一定诊断价值,但仅是很多监护方法的一种。

3.羊膜镜检查  Sahling(1962)首先使用,现已成为围产医学中的一种检查方法。在消毒条件下,通过羊膜镜直接窥视羊膜腔内羊水性状,用以判断胎儿宫内情况有一定参考价值。禁忌症:产前出血、阴道、宫颈、宫腔感染、先兆早产、羊水过多等。

判断标准 正常羊水见透明淡青色或乳白色,透过胎膜可见胎发及飘动的胎脂碎片;胎粪污染时,羊水呈黄色、黄绿色,甚至草绿色;Rh或ABO血型不合病人,羊水呈黄绿色或金黄色;胎盘早剥患者羊水可呈血色。

4.胎儿头皮末稍血PH测定 分娩期采用的胎儿监护方法、尚不能完全反应胎儿在宫内的真实情况。采取胎儿头皮末稍血测定PH值,以了解胎儿在宫腔内是否有缺氧和酸中毒。PH7.25~7.35为正常,PH<7.20提示胎儿有严重缺氧并引起的酸中毒。

五、产妇及新生儿监护

产褥期高危产妇继续在高危病房治疗观察,高危儿在高危新生儿监护病房(NICU)由儿科医生进行重点治疗(详见病理产科及新生儿疾病有关章节)。

第三节 产前诊断

产前诊断又称宫内诊断,是指胎儿出生前采用各种方法预测其是否有先天性疾病(包括畸形和遗传性疾病),为能否继续妊娠提供科学依据。产前诊断是一个正迅速发展,技术不断完善的新领域,是围产医学的重要组成部分,对提高人口素质,实行优生优育具有重要意义。

一、产前诊断方法

产前诊断方法可分为三类五个水平

(一)第一类 是采用特殊仪器检查胎儿体表是否有畸形,如用X线照片或体表造影,B型超声扫描间接观察;或胎儿镜下直接观察。此类检查属形态学水平。

(二)第二类 是采用母体血、尿等特殊检查,间接诊断胎儿先天性疾病。孕期少量胎儿血细胞、可扩散的代谢产物及蛋白质、酶,可通过胎盘进入母血循环,这是母血、尿可作某些疾病产前诊断的基础。如测定母血甲胎蛋白(AFP)诊断胎儿神经管畸形(NTD),测定孕妇尿甲基丙二酸诊断胎儿甲基丙二酸尿症。

(三)第三类 是直接获取胎血、羊水或胎儿组织来诊断胎儿疾病。

三类检查方法,可以形态学、染色体、酶学、代谢产物和基因五个水平进行产前诊断。

二、常见先天性疾病的产前诊断

先天性疾病中,较常见的有染色体病、神经管缺陷和代谢性遗传病。临床上表现为发育畸形,胚胎或胎儿宫内死亡,导致流产、早产、死胎、死产或新生儿死亡。幸存者,表现不同的畸形、功能障碍、智力发育不全。如能对先天性疾病进行产前论断,即可防止患儿出生,对家庭及社会均有极大好处。

(一)神经管缺陷的产前诊断

神经管缺陷(NTD)是指胎儿期神经管闭合障碍或闭合后因其它原因再度穿孔所致的一组中枢神经系统畸形,包括无脑畸形、开放脊柱裂及脑膨出等。我国NTD的发生率为0.66~10.53‰,平均为2.74‰,在我国出生缺陷顺位中占第一位,国家已列为重点研究课题。

1.孕妇血AFP测定作为初步筛选、如孕妇血AFP>同期正常孕妇水平2个标准差者,即再次复查,如仍明显升高者,作羊水AFP测定。

2.孕16-~20周作羊膜腔穿刺,测定羊水中AFP含量,如超过正常值3~5个标准差以上,NTD的诊断即可成立。通过AFP测定,约90%的NTD可以得到确诊。

3.羊水乙酰胆硷脂酶(AChE)测定 AchE在神经组织中产生,NTD时可渗透进入羊水中,致使羊水中AchE活性显著增高。此酶含量较稳定,不受孕期和胎血污染影响,且弥补羊水AFP测定的不足。

4.B超检查 孕中期进行,无脑儿B超声像图特征是①缺少头颅光环;②胎头部为“瘤结”状物代替;③“瘤结”上可见眼眶鼻骨;④“瘤结”后方可见脑膜囊;⑤常合并脊柱裂、羊水过多。

5.X线腹部平片、羊膜腔碘油造影等检查亦可应用。但现较少采用。

(二)染色体病的产前诊断

染色体病多数发生流产,故只占出生总数的5%左右,但诊断率较高,占产前诊断出的病例中的25~50%。

对象:1.35岁以上高龄孕妇;2.曾生育过染色体病儿;3.夫妇双方之一为染色体易位携带者;4.曾生育过NTD患儿者;5.原因不明的多次流产、死胎、死产孕妇;6.夫妇有先天性代谢病或出生过代谢病患儿;7.家族中有严重伴性遗传病者;8.长期接触对孕妇、胚胎儿有害物质(为放射线、农药)。

诊断方法:早期绒毛直接制片、羊水细胞培养、孕妇血及胎儿血细胞等进行染色体核型分析,即可明确诊断。有条件单位,可用DNA重组、DNA基因扩增(PCR)、基因分析等新技术诊断。

(三)代谢性遗传疾病的产前诊断

代谢性遗传病是由于染色体上的基因发生突变,造成酶的缺失或异常,由原基因控制的某种酶的催化过程不能正常进行,代谢过程发生紊乱和破坏,造成一些物质缺乏,另一些物质大量堆积,从而影响胎儿的代谢和发育。目前已发现1000多种病,多数常染色体隐性遗传,少数为X连锁隐性遗传及常染色体显性遗传。

诊断方法:1.孕妇血或尿查特异性代谢产物,如尿中测定甲基丙二酸;2.羊水分析,测定羊水中胎儿释放的异常代谢产物,如肾上腺性生殖器综合征可查17酮类固醇含量;3.B超指引下或胎儿镜下取胎儿血、绒毛细胞、羊水细胞培养等,测定酶或其他生化成分进行诊断。同样可采用DNA重组、DNA扩增酶联聚合反应(PCR)等新技术。

第四节 围产期用药

50年代西德生产的新药反应停用于治疗早孕反应,短短5年间西德出生5000多例海豹样畸胎。从此,孕妇用药引起世人关注。一门新兴学科──围产期药理学应运而生。围产期合理用药对优生优育有着重要意义。

一、围产期用药特点。

(一)孕期母体特点 孕期母体发生一系列生理变化,影响药物在体内的动力学变化,如孕妇血容量增加使药物分布容积随之增加;肾血流量及肾小球流过率增加,加快了药物的清除;肝血流增加,加快药物的代谢;肾肠蠕动减弱,影响药物的吸收等等。(二)药物的胎盘转运 据研究胎盘绒毛与母体直接接触的面积约10~15m2,并通过如此广大面积进行物质交换和药物转运。已知大多数药物都能通过胎盘转运至胎儿体内,也能从胎儿再转运回母体。药物通过胎盘的方式有简单扩散、易化扩散、主动转运及特殊转运。药物本身的特点和母胎循环中药物浓度差是影响药物转运速度和程度的主要因素。分子量<500,脂溶程度高与血浆蛋白结合力低,非离子化程度高的药物容易通过胎盘。(三)药物对胎儿影响 孕期用药,药物可能对胎儿产生有利的治疗作用,也可能产生有害的致畸、发育缺陷、脏器功能损害及溶血甚至致死作用。其影响主要为药物的性质、剂量、疗程长短、胎儿遗传素质及妊娠时间有关。受精后17天以内,细胞具有潜在的多向性,胎儿胎盘循环尚未建立,此期用药对胚胎的影响是“全”或“无”,“全”就是药物损害全部或部分胚胎细胞,致使胚胎早期死亡。“无”是指药物对胚胎不损害或损害少量细胞,因细胞有潜在多向性,可以补偿或修复损害之细胞,胚胎仍可继续发育。受精后17~57天为器官分化期,胎儿胎盘循环已建立,胚胎细胞开始定向发育,一旦受到有害药物的作用,极易发生畸形。受精57天至足月,多数器官分化已完成,功能逐渐完善,如受有害药物影响,主要导致功能缺陷及发育迟缓。(四)新生儿体内药物代谢特点 新生儿血浆蛋白中白蛋白比例较低,与药物结合力远小于成人,致使游离型药物浓度增高,游离型药物具有药理活性,使新生儿受到较强药理作用。而新生儿器官发育尚不健全,生物转换与排泄功能均未成熟,分解清除药物的能力相对低下。因此,新生儿受由胎盘进入体内的药物作用要比胎儿受到的作用大得多,更容易引起药物蓄积性中毒,妊娠末期孕妇用药时应考虑此特点。

哺乳母亲用药后,药物可经乳汁被婴儿摄入,分子<200,脂溶性高,弱硷性,非离子化程度高的药物容易存在于乳汁中。乳汁中的药物浓度可与母体血浆相同甚至更高,但一般不大于母亲药量的1~2%,对婴儿影响不大。药物对乳儿的影响主要取决于药物本身的性质。

二、围产期用药原则

围产期用药后有胎盘转运和乳汁转运特点,除遵守一般用药原则外,应考虑到孕妇和胎儿双方的因素,权衡其利弊,合理用药,防止孕期滥用药和不敢用药两种偏向。

(一)对生育年龄有受孕可能的妇女用药时,注意月经是否过期,排除早孕可能。

(二)孕妇患病应及时明确诊断,由有经验的医生决定是否需要终止妊娠和采用何种治疗。不经医生指导,乱用滥用药可对胎儿造成不良影响;发病不治或拖延治疗不仅对母体有害,也可对胎儿造成不良影响。孕妇用药应遵守以下原则:

1.根据孕妇病情需要,选择疗效确实且对胎儿比较安全的药物。能用已证实的安全有效的药物就不用尚难肯定对胎儿是否会造成不良影响的药物;能单独用药就避免联合用药;早期妊娠用药多考虑致畸影响,中晚期妊娠用药多考虑毒副作用。

2.恰当掌握用药剂量、时间和给药途径。用量不宜太大,以最小有效剂量为原则。疗程不宜太长,病情控制即停药。根据需要选择用药途径,用于治疗胎儿的,可考虑宫腔给药,如羊膜腔注射地塞米松促胎儿肺成熟。

3.妊娠晚期、分娩期用药要考虑到药物对新生儿的影响。如4小时内可能分娩者,不宜注射吗啡,避免新生儿呼吸抑制。

4.哺乳期不要随便用药。因治疗需要用药者,一般不需中断哺乳,可在哺乳后即服药尽可能推迟下次哺乳,延长服药至哺乳的间隔时间,以减少乳汁中的药物浓度。

5.对已用过对胎儿有不良影响药物的孕妇,应根据药物的性质、用量、用药时间长短及用药时胚胎或胎儿所处时期综合判断,慎重决定终止妊娠问题,早孕期用过明显致畸作用的药物者,应考虑终止妊娠。如需继续妊娠,应作产前诊断。

妊娠期用药对胎儿、新生儿的影响

药物类别 药名 不良影响
激素及影响激素的药物 性激素(雌激素、雄激素、合成孕激素)丙基硫氧嘧啶

放射性碘

肾上腺皮质激素

甲状腺素

妊娠早期应用,可引起女婴男性化;轻则阴蒂肥大,重则假两性畸形甲状腺肿、甲状腺功能低下、先天性粘液性水肿

妊娠早期应用,可引起畸形、甲状腺功能不足、甲状腺肿瘤

高肾皮质激素症、肾上腺萎缩及功能不全、生长障碍、畸形、甲状腺萎缩

抗癌药 氨甲喋呤苯丁酸氮芥

环磷酰胺

6-疏基嘌呤

妊娠早期应用,可引起脑积水、流产、唇裂、脑膜膨出、腭裂、四肢畸形多发畸形

肾及输尿管缺损

四肢和上腭畸形

维生素类药 维生素A维生素D

维生素K3

大量应用可致胎儿骨骼异常大量应用可致新生儿血钙过高、智力障碍、高血压等

妊娠晚期可引起溶血、高胆红素血症

解热镇痛药 阿司匹林氨基比林

非那西丁、扑热息痛

黄疸、高血糖、凝血酶原过低症、出血倾向呼吸抑制、出血倾向

肝肾损害、贫血、新生儿出血、黄疸

利尿药 噻嗪类利尿药 新生儿血小板减少症
抗生素类药 氯霉素、合霉素四环素

粘霉素

新霉素

卡那霉素

大剂量可致流产、灰色综合征、血小板减少、死胎、出血妊娠早期应用,可引起手指畸形、先天性白内障、骨生长障碍、牙齿差色、釉质发育不全;妊娠晚期用,可引起溶血性贫血、黄疸

损害新生儿肾小管

抑制肝脏酶的活性,阻碍胆红素代谢,引起高胆红素血症、肝功能障碍

听力障碍,肾功能障碍

磺胺类药 长效磺胺等 溶血、核黄疸
呋喃类药

 

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