第十九章 生殖器官损伤性疾病

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正常子宫位置有赖于盆底肌肉和筋膜以及子宫各韧带来维持。站立时,子宫呈前屈前倾位,子宫纵轴与阴道纵轴呈90~100度交角,子宫颈内口位于坐骨棘水平(图172)。

子宫正常位置的维持(矢状面)

图172 子宫正常位置的维持(矢状面)

第一节 阴道壁膨出

阴道壁膨出包括前阴道壁(膀胱膨出、尿道膨出)膨出与后阴道壁膨出(直肠膨出)。

膀胱膨出、尿道膨出

一、病因 前阴道壁的支持组织主要是耻骨膀胱宫颈筋膜。在分娩中胎头经过阴道时,耻骨膀胱宫颈筋膜及耻骨尾骨肌部均不可避免地极度伸张,甚至撕裂,如在产褥前期休息不好,尤其是过早从事体力劳动,使阴道支持组织不能恢复正常或接近正常,致膀胱失去支持力量而向阴道壁膨出,称为膀胱膨出(图173);筋膜前部薄弱则可产生尿道膨出。

尿道膀胱膨出

图173 尿道膀胱膨出

二、临床表现 轻者可无症状,或有轻度下坠感、腰酸、久立后加重,卧床休息后缩小。重者除坠感外,还常有排尿困难、并常有较多的残余尿,多并发尿路感染,如尿道内括约肌也松弛,可在大笑、咳嗽、用力等增加腹压的情况下,有尿液溢出,称张力性尿失禁。

三、诊断及鉴别诊断 主要依靠阴道视诊及触诊。视诊时阴道口宽阔,伴有陈旧性会阴裂伤。阴道口突出物在屏气时可能增大。触诊时突出包块为前阴道壁、柔软而边界不清。如用金属导尿管插入尿道膀胱中,则在可缩小的包块内触及金属导管,可确诊为膀胱或尿道膨出,也除外阴道内其他包块的可能,如粘膜下子宫肌瘤、阴道壁囊肿、阴道肠疝、肥大宫颈及子宫脱垂(可同时存在)等(图173)。

四、预防 详见子宫脱垂章节

五、治疗 轻者只需注意适当营养和缩肛运动。严重者需阴道壁修补。

直肠膨出

一、病因 直肠阴道筋膜,耻骨尾骨肌损伤未得修复,使直肠支持组织消弱而随阴道后壁脱出(图174、175)。

直肠膨出

图174 直肠膨出

直肠膨出矢状剖面图

图175 直肠膨出矢状剖面图

二、临床表现 轻者无明显表现,严重者感到排便困难,甚至需要用手向后推移膨出的直肠方能排便。

三、诊断与鉴别诊断 窥诊可见阴道后壁呈球形膨出,应仔细检查,作肛诊时手指伸入膨出部,即可确诊。

四、预防 同子宫脱垂节。

五、治疗 轻度者不需治疗;重者需行后阴道壁及会阴修补术。

第二节 子宫脱垂

子宫从正常位置沿阴道下降,子宫颈外口达坐骨棘水平以下,甚至子宫全部脱出于阴道口外,称为子宫脱垂,常伴发阴道前、后壁膨出。

一、病因

(一)分娩损伤 为子宫脱垂的主要原因。在分娩过程尤其是经阴道助产手术者,骨盆底组织极度伸张,甚至部分筋膜包括宫颈至韧带及各组肌肉纤维受损。分娩过后有一个康复过程,如果产后较早参加体力劳动,尤其是重体力劳动,势必使已极度撑胀的盆底组织难以恢复正常张力。此外,在分娩过程,骨盆底及会阴部组织有较重裂伤,未曾缝合或虽缝合但愈合不理想,引起子宫脱垂,且多伴有膀胱或/及直肠膨出。

(二)营养不良 营养不良者其器官组织周围结缔组织软弱,故使器官下垂。

(三)腹压增加 慢性咳嗽;经常超重负荷(肩挑、长期站立、举重、蹲位);腹部巨大肿瘤、大量腹水等,使腹腔内压经常处于较大压力情况下,以至将内生殖器官向下推移。

二、分度及病理 子宫脱垂分为三度。

Ⅰ度 轻型,为子宫颈距离处女膜缘少于4cm,但未达到处女膜缘。重型为子宫颈已达处女膜缘,但未超过该缘,检查时在阴道口见到子宫颈。

Ⅱ度 轻型为子宫颈已脱出阴道口外,但宫体仍在阴道内。重型为子宫颈及部分宫体已脱出于阴道口外。

Ⅲ度 子宫颈及子宫体全部脱出于阴道口外(图176、177)。

子宫脱垂分度

图176 子宫脱垂分度

子宫脱垂

图177 子宫脱垂

子宫脱垂患者的子宫多呈后倾,当子宫体承受压力后逐渐沿减弱的生殖裂隙下移,阴道前壁与膀胱后筋膜紧密相连,阴道后壁与直肠前壁与直肠前壁也靠近,但不如前壁紧密,故子宫脱垂时多伴有不同程度的膀胱和直肠膨出,以前者多见且重。阴道壁长期暴露,其横皱襞可变浅甚至消失,阴道粘膜可水肿肥厚、角化,失去正常弹性。

子宫脱垂者常伴有膀胱膨出和程度不同的尿道膨出。膀胱下移与尿道内口关系改变。输尿管入膀胱处也下移,呈弯钩状进入膀胱,容易引起输尿管及肾盂积水。

三、临床表现

轻症者可有一般腰骶部疼痛或下坠感,走路、负重、久蹲后症状加重,休息可减轻。

Ⅱ度重及Ⅲ度者外阴部有块物脱出,走路时肿物变大,休息后可缩小,用手可还纳。Ⅲ度者甚至影响正常行走而只能爬行。有的甚至卧床休息用手都不能还纳。脱出物因摩擦而有溃疡形成。

Ⅱ度以上的患者常有尿频、尿急、甚至排尿困难,有的需取跪卧位或用手送回膨出的膀胱方能小便。因排尿困难,必然出现不同程度的尿潴留,甚至泌尿系感染。也会发生不同程度的尿失禁。

严重直肠膨出者,直肠在阴道后壁可形成一个袋,而粪便储存在其中而需要用手向后推挤方能解大便。

子宫脱垂能还纳者并不影响受孕,但妊娠子宫如脱出,可发生宫颈嵌顿、水肿,从而不能还纳,也不能经阴道分娩。如随妊娠子宫升高而不脱出者,多能经阴道分娩。

四、诊断及鉴别诊断

依靠病史和检查不难诊断。病史中有肿物脱出,还需经检查证实,不少患者将阴道膨出误认为子宫脱垂。同时还应检查脱垂程度及有无张力性尿失禁。

取膀胱截石术位,不小便,嘱病人咳嗽,观察有无尿溢出,如有,检查者用食、中指分置尿道两旁,稍向前压迫,再嘱病人咳嗽,如能控制尿外溢,表示有张力性尿失禁。再嘱患者自行排空小便,消毒后,插入导尿管,检查有无尿潴留,潴留量多少。

嘱病人向下屏气,见有无子宫颈脱出,或已部分脱出有无继续下降。其程度以屏气后为准。视诊中也应注意有无前后阴道壁、尿道膨出及其程度。阴道壁及宫颈有无溃疡。宫颈未外露者作阴道指诊,测量宫颈距阴道口距离,以cm计。阴道检查时还应注意两侧提肛肌之间的间距的大致宽度。会阴体殖伤程度。肛诊检查直肠膨出程度,肛门括约肌紧张度。

五、预防

(一)积极开展计划生育;(二)严密观察产程及提高接生技术。避免滞产及第二产程延长。会阴较紧者分娩前应作会阴切开术;已发生裂伤者应正确缝合;注意无菌操作,防止感染,以利伤口愈合;(三)普及产褥期保健及有关预防子宫脱垂的知识;(四)注意防治慢性病如慢性气管炎,便秘等;(五)认真执行劳动妇女五期保护制度;(六)加强营养,增强体质。

六、治疗

应以加强或恢复盆底组织及子宫周围韧带的支持作用为原则。

(一)一般支持疗法增进体质,加强营养,注意适当休息,保持大便通畅,避免增加腹压和重体力劳动,治疗慢性病如慢性咳嗽,腹泻。中药补中益气汤作为辅助治疗。

(二)非手术疗法适用于Ⅰ度重、Ⅱ度轻的子宫脱垂,体弱或因其他疾病不能耐受手术者,采用子宫托(图178)并配合一般支持疗法,收效良好。

子宫托及其放置

图178 子宫托及其放置

亦可中草药治疗,有口服、肌肉注射、局部熏洗等。另有物理疗法、体育疗法亦可试用。

(三)手术治疗 适应症为保守治疗无效者,或Ⅱ度重,Ⅲ度子宫脱垂,应根据患者年龄、生育要求及全身健康情况选择适当的手术方式。

1.阴道前、后壁修补术加缩短主韧带及子宫颈部分切除术,即所谓曼氏手术,适用于年龄较轻、宫颈较长且希望保留生育功能者。

2.阴道子宫全切除及阴道前、后壁修补术,适用于第Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂并发阴道壁膨出,年龄较大不需要再生育者。

3.阴道前、后壁修补术,适用于Ⅰ度子宫脱垂伴有明显阴道前、后壁出而无宫颈延长等。

4.阴道纵隔形成术,本手术部分封闭阴道,术后失去性交功能,仅适于年老体弱或因其他疾病不能耐受复杂手术,且子宫无恶性病变可疑者。

第三节 生殖器官瘘

生殖器官瘘是生殖道与邻近器官间的异常通道,主要为尿瘘和粪瘘,此外尚有子宫腹壁瘘。本章仅讨论尿瘘。

尿瘘

尿瘘为妇女最痛苦的疾病,由于尿液不断流出,裤子潮湿,尿味影响和周围人员的接近。所以患者在精神上和肉体上感到极大痛若。不少因之离婚,甚至轻生。

一、病因

(一)产伤 是引起尿瘘的主要原因。异常产第二产程延长,阴道前壁、膀胱及尿道被过分挤压于胎头与耻骨之间,致软组织发生水肿、缺血、坏死脱落,最后可形成瘘。常于产后一周左右开始漏尿。

(二)手术创伤 难产手术助产,可因指征、条件未掌握好,或因操作粗暴,损伤了阴道、膀胱、尿道或直肠,立即漏尿或大便,如不修复,即形成尿瘘或粪瘘。盆腔或阴道妇科手术,尤其是肿瘤根治手术,如操作不细致,均可损伤膀胱或输尿管而形成瘘。

(三)其它原因 少数系因癌肿转移、放射治疗损伤及结核等引起。

二、分类

较常见的尿瘘,按发生率多少排列,有以下几类(图179)。

瘘部位图

图179 瘘部位图

(一)膀胱阴道瘘

(二)膀胱尿道阴道瘘 有时尿道可全部撕裂;

(三)尿道阴道瘘;

(四)输尿管阴道瘘 损伤部位多在输尿管下段。

三、临床表现

①漏尿,出现的时间因产生瘘孔的原因而有区别。由于压迫性坏死、组织脱落而形成者,多在产后或术后3~7天开始漏尿。术中器坏损伤未经修补者,术后即开始漏尿。漏尿量的多少与瘘孔的部位,大小和病人体位有关。尿道阴道瘘之尿道内括约肌未受累者,只在膀胱胀满时尿溢出。输尿管阴道瘘,如仅一侧受累,则健侧尿液仍可进入膀胱,故在漏尿同时仍有自控性排尿。膀胱阴道瘘或膀胱宫颈瘘之瘘孔大者,完全失去自控性排尿;若瘘孔小或瘘道弯曲,在某种体位时尿液可在存于膀胱内,例如夜间睡眠时不漏尿,晨起后漏尿。②外阴及臀部皮炎,由尿液长期刺激所致。③多伴发泌尿系感染。④因阴道疤痕狭窄而致性交困难。⑤闭经,在生育年龄的患者约半数有闭经。

四、诊断

根据病史及症状,诊断多不困难,但应明确瘘管的性质和部位,可用窥阴器及手指触诊来确定。暴露不够满意时,可用导尿管或探针探测来查明。

瘘孔较小不易查清时,可在阴道内放置干净纱布一块,经导尿管将美兰或龙胆紫稀释液注入膀胱内,抽出纱布,根据纱布上染色部位来确定瘘的部位。如纱布被打湿但不染色,可重新放入纱布,从静脉注射0.4%靛胭脂3~5ml,5~7分钟后阴道内纱布如染有淡兰色,说明系输尿管阴道瘘,必要时行肾盂输尿管造影。

少数经上述检查仍不能确诊时,可行膀胱镜或尿道镜检查。

五、预防

提高产科工作质量与妇科手术技术,绝大多数尿瘘是可以避免发生的。认真执行产前检查,正确处理异常分娩,防止滞产或第二产程延长,如膀胱及阴道受压过久,疑有损伤可能者,产后应放置导尿管,持续开放8~12天,使尿流通畅,保持膀胱空虚,改善组织血运,有利受伤组织的恢复,有可能防止尿瘘形成。

六、治疗

以手术为主。因局部病变(癌、结核)造成者,先针对病因治疗,然后再根据病情考虑修补术。

(一)手术时间的选择 器械损伤的新鲜清洁瘘孔应立即修补。如因感染、组织坏死,当时不能修补或第一次修补失败者,应在3~6个月后,待局部炎症水肿充分消退以后再行修补。有的瘘孔不太大,2个月自愈者也属可能。手术宜在月经净后3~5天进行,有利于伤口愈合。

(二)手术途经的选择 主要经阴道修补。瘘孔部位较高者可经腹(腹膜外或腹腔内)切开膀胱或于膀胱外进行修补,或经阴道与经腹部联合手术。

(三)术前准备 目的在于创造手术有利条件,促进伤口愈合:⑴控制炎症,如皮炎、尿道感染等;⑵老年或闭经患者,给少量雌激素,促进阴道上皮增生变厚,有利伤口愈合;⑶疤痕严重者,术前给肾上腺皮质激素、透明质酸酶或糜蛋白酶等促使疤痕软化;⑷术前作尿培养加药物敏感试验,便于术后抗生素的选择应用。

(四)术后护理 术后护理是保证手术成功的重要环节。应用抗生素防止感染;根据瘘孔的部位、大小及手术难易,采用保留导尿管或耻骨上膀胱造瘘,保证膀胱引流持续通畅。多饮水,增加尿量,以达到自身冲洗膀胱的目的,每1~2小时记录尿量1次,如未及时发现导尿管阻塞,易导致手术失败;导尿管一般放置8~12天,时间太短,影响伤口愈合,太长,易引起感染;应保持大便通畅。