第十三章 妇科病史特点及妇科检查

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第一节 妇科常见症状

妇科疾病与其他科不同,有一系列特有症状。在很多情况下,不同的疾病可表现相似的症状,因此必须熟悉妇科疾病的常见症状,结合检查,全面考虑,才能作出正确的诊断。

一、阴道出血 是指阴道、宫颈与子宫的出血,以子宫出血最多见。临床表现为月经过多,不规则或持续性出血,接触性出血等,出血量可多可少,出血时间可长可短。发生出血的原因很多。生育年龄妇女于闭经后出现不规则子宫出血,应想到与妊娠有关的疾病,如流产、宫外孕、葡萄胎等。青春期和更年期出血多为神经内分泌功能失调性子宫出血。中年以上妇女出血,可为生殖道良性肿瘤,如子宫肌瘤。绝经后妇女出血,生殖道恶性肿瘤的可能性大,如子宫内膜癌及宫颈癌。其它外伤、生殖道炎症以及血液病均可引起阴道出血。需详细了解患者的年龄、出血的时间、血量、持续时间、与月经的关系、有无伴发症状等。并要问清未次月经和前次月经日期。

二、白带异常 正常情况下阴道有少量乳白色分泌物,为宫颈与子宫内膜腺体的分泌物,并混有脱落的阴道上皮细胞、白细胞和乳酸杆菌,为无色、无味或蛋清样,呈酸性反应。一般在经前、排卵期、月经后或妊娠期稍增多。如白带异常或增多,为黄色、脓性、泡沫状、有臭味伴外阴搔痒及烧灼痛,以滴虫性阴道炎、淋病为常见,亦可见于慢性宫颈炎、老年性阴道炎或子宫内膜炎等。白带呈乳酪状或豆腐渣样,常伴有外阴奇痒,多为霉菌性阴道炎。血性白带,除见于子宫颈息肉、粘膜下子宫肌瘤等良性肿瘤外,应警惕宫颈癌、子宫内膜癌恶性肿瘤的可能性。须注意白带的色、量、气味性状及伴随症状等。

三、盆腔肿块 最常见的妇科盆腔肿块是子宫肌瘤与卵巢囊肿,其次为附件炎性包块与卵巢癌等。应仔细询问肿块发现的时期、部位、大小、硬度、活动度、生长速度、有无压痛及并发腹痛等。须与妊娠子宫、腹水及慢性尿潴留鉴别。

四、月经失调 有闭经、月经不规则、月经过多或过少、痛经等。主要为神经内分泌失调所致,其它生殖器肿瘤亦可致月经过多。须了解症状出现及治疗过程。

五、下腹痛 急性下腹痛是妇科急症常见的主诉,大多为卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕、急性盆腔炎、痛经及子宫内膜腺肌症等疾病引起。慢性下腹常因慢性盆腔炎或肿瘤压迫所致。应详问腹痛起病急缓,发生的部位、性质、程度,有无放射痛,与月经的关系,是否并发其他症状如阴道出血、休克、发热等,既往有无发作史。

六、不孕 应了解月经史、婚姻史及双方过去有无慢性疾病如结核、盆腔炎等,作过何种检查和治疗。

七、腰痛、下坠 慢性盆腔炎、宫颈炎、子宫脱垂、膀胱或直肠膨出及肿瘤等,均可引起上述症状。

第二节 妇科病史采集

妇科病史的采集,除与一般内科史相同处外,主要应询问有关妇科疾病的特殊病史。

一、主诉 患者就诊时妇科疾病的主要症状及其发病的时间。

二、现病史 包括从发病开始至就诊时妇科疾病的发生、发展和诊治的全过程。

三、既往史 既往身体健康情况,曾患何种疾病,特别是妇科疾病与诊治情况,有无过敏史。

四、月经史 初潮年龄、月经周期、经期日数、月经量及颜色、有无血块与痛经。常规询问末次月经日期(为行经的第1天)。如经量异常,还应问清前次月经日期。绝经年龄及绝经后情况。

五、婚姻史 初婚或再婚年龄,对方健康情况,是否近亲婚配。

六、生育史 胎次、产次、自然或人工流产次数与时间。每次妊娠与分娩的情况,婴儿出生状况,末次分娩日期,现存子女数。产后或流产后有无出血、感染或其他并发症。采用何种避孕或绝育方法及时间。

七、家族史 应了解父母、兄弟姐妹及子女等健康情况。注意家族成员中有无遗传性疾病,可能与遗传有关的疾病如糖尿病、高血压、癌症及传染病如结核等。

第三节 妇科检查及常用特殊检查

一、基本要求

(一)检查者态度要严肃认真,操作轻柔。

(二)检查前应嘱病人排尿,必要时须导尿。妇科检查一般取膀胱截石位,少数尿瘘患者需取胸膝卧位。

(三)月经期不作妇科检查,必须时须消毒外阴,戴无菌手套操作。

(四)未婚者一般只作肛查,如确有检查必要时,应征得家属或本人同意后方可作阴道检查。

(五)注意消毒隔离,尤其是检查用器械,防止医源性交叉感染。

(六)男医生检查病人时,需有其他医护人员在场。

二、检查方法

(一)外诊 观察外阴部的发育,阴毛分布与量、阴道口和尿道口情况,有无水肿、炎症、溃疡、皮肤色泽变化、萎缩、畸形、静脉曲张、会阴陈旧裂伤、肿瘤、子宫脱垂或膀胱直肠膨出等。

(二)内诊

1.窥阴器检查将窥阴器两叶并拢,侧向沿阴道后侧壁缓慢放入阴道内,然后向上向后推进,同时将窥阴器转平并张开两叶,暴露宫颈与阴道壁。观察宫颈大小、颜色、外口形状、有无糜烂、腺体囊肿、息肉、肿瘤或接触性出血,并注意阴道粘膜颜色、皱襞多少,有无炎症、畸形、肿瘤以及分泌物的量、性质、颜色、有无臭味等。

2.双合诊检查(阴道腹部联合检查)

⑴检查阴道 检查者一手戴无菌手套,以食、中二指沾无菌肥皂液少许后放入阴道内,触摸阴道的弹性、通畅度,有无触痛,畸形、肿物、后穹窿结节及饱满感。

⑵触扪宫颈 大小、软硬度、活动度、有无痒痛、肿物或接触性出血等。

⑶检查子宫及附件 用阴道内手指将子宫颈推向后上方,使子宫体向前移位,同时另一手的四指放耻骨联合上方向盆腔内按压,将子宫夹在两手之间,来回移动,可查清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛(图144、145)。然后将阴道内二指移向侧穹窿,在下腹部的手也移向盆腔的一侧,在内外两手之间检查宫旁组织、卵巢、输卵管,正常输卵管难以扪清,卵巢有时可触及,压之有酸胀感。注意附件有无增厚、压痛或肿块,如有肿块,应进一步查清肿物的大小、形状、软硬度、活动度、有无压痛以及与子宫的关系。

双合诊

图144 双合诊

检查附件

图145 检查附件

3.三合诊检查(阴道、直肠及腹部联合检查)

以一手指伸入阴道、中指伸入直肠,另一手置于下腹部协同触诊(图146、147),可查清后倾后屈子宫的大小、子宫后壁情况、主韧带、子宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道直肠隔、盆腔内侧壁及直肠等情况,注意有无增厚、压痛及肿瘤。对子宫颈癌患者必须作三合诊检查,从确定临床分期,选择治疗方法。

三合诊(食、中指)

图146 三合诊(食、中指)

川合诊(拇、食指)

图147 川合诊(拇、食指)

4.肛腹诊(肛门、腹部联合检查)

以一手食指伸入直肠,另一手放在下腹部进行检查,适用于未婚妇女。

三、妇科常见特殊检查

(一)白带镜检

用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片,立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。

将白带涂于玻片上,革兰氏染色后镜检,查阴道致病菌及阴道清洁度。阴道清洁度分四度:Ⅰ度阴道杆菌多,无杂菌及脓细胞。Ⅱ度阴道杆菌多,有少量杂菌及脓细胞。Ⅲ度阴道杆菌少,杂菌及脓细胞多。Ⅵ度无阴道杆菌,均为杂菌及脓细胞。

(二)宫颈刮片 用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周,轻涂于破片上,须薄而均匀,放入固定液中,经巴氏染色,查瘤细胞,是发现早期宫颈癌的重要方法,适用于门诊常规检查或防癌普查。

(图148)

用修削后压舌板作宫颈刮片

图148 用修削后压舌板作宫颈刮片

(三)活体组织检查

1.宫颈活检 暴露宫颈,拭净宫颈表面分泌物,局部消毒后,用活检钳在肉眼可疑癌变区,尽可能在鳞柱状上皮交界处取材,一般宜作多点活检,即在3、6、9、12点处取材。为了提高诊断阳性率,可在碘试验不着色区域或阴道镜检异常区多点活检。疑有宫颈管癌时,应同时作颈管搔刮术,刮出物固定后送病检,是确诊宫颈癌前病变或浸润癌的重要诊断方法。

2.诊断性刮宫及分段刮宫 以1:1000新洁尔灭液消毒外阴,碘酒和酒精消毒阴道与宫颈,用子宫探针测定宫腔的深度,然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜,刮出物均送病检。为鉴别子宫内膜癌及宫颈癌或子宫内膜癌累及子宫颈管,必须行分段诊刮,先刮宫颈管,再刮宫腔,刮出物分别装瓶标明送病检。

(四)卵巢功能检查

1.基础体温(图149) 早晨醒后用口表测体温,记录并绘成基础体温曲线图,以了解卵巢功能,有无排卵、排卵日期及卵巢黄体功能。一般连续测量三个月以上。正常情况下,月经前半周期(即卵泡期),基础体温较低,约36.5℃,在排卵期更低,排卵后在孕激素的影响下,体温升高至36.5℃~37℃左右,直至月经来潮时又下降,这种体温曲线的变化称“双相型体温”,表示有排卵,正常黄体期不少于12天,体温上升幅度不低于0.3~0.5℃。如月经周期后半期体温不上升者称“单相型体温”,表示无排卵。如果体温上升后持续3周以上不下降并有闭经,可能为妊娠。

2.宫颈粘液检查 宫颈粘液是颈管内膜分泌细胞分泌的,受卵巢分泌的雌孕激素影响,所以可用宫颈粘液的量、透明度、粘稠性、结晶及上皮细胞的变化,判断卵巢功能,目前临床常用宫颈粘液结晶形态,对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。用镊子或血管钳伸入宫颈管内0.5cm处取粘液,置于玻片上,待干燥后,显微镜下检查,观察其出现的各种结晶形态:

基础体温图

图149 基础体温图

⑴典型结晶(+++) 涂片满布直而细长,分枝多的典型羊齿叶状结晶,表明雌激素水平高潮,接近或正处于排卵期(图150)。

⑵较典型结晶(++) 羊齿叶状结晶宽而粗短且有弯曲,表明雌激素中度影响,见于月经周期第10天左右。

⑶不典型结晶(+) 形态较多,或似雨后树枝,分枝短而稀疏。有的纤细而弯曲,似金鱼草状,表明雌激素轻度影响,多见于月经干净后短期内。

⑷无结晶(-)仅有上皮细胞及白细胞,表明雌激素水平低潮。

⑸椭园体 比白细胞长2~3倍,椭圆形,呈线行多行排列。说明排卵后受孕激素影响,约在月经周期第22天左右最典型。出现椭圆体,可能为妊娠。(图151)

羊齿状结晶

图150 羊齿状结晶

椭圆型

图151 椭圆型

3.子宫内膜检查 于经前1~3天或行经初12小时内取内膜,送病检。如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵,增殖期宫内膜则无排卵。

4.阴道脱落细胞检查(阴道涂片)

阴道上皮受卵巢内分泌的直接影响,随雌激素、孕激素量的变化而有不同的表现,从而通过阴道涂片检查可了解卵巢功能。阴道上皮细胞角化程度与体内雌激素水平成正比,在雌激素影响下,细胞逐渐达到完全分化成熟,出现核致密、缩小,胞浆嗜酸性染红色。因此,从涂片上的角化细胞指数及核致密指数,反映体内雌激素水平的高低。

由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色,镜检角化细胞<20%为“雌激素轻度影响”。占20~60%者为“中度影响”;>60%者为“高度影响”。 正常育龄妇女的阴道角化细胞呈周期性变化,自月经后随卵泡逐渐发育,雌激素逐渐增加,角化细胞渐增多,约占25~40%排卵期占50%,此时涂片以嗜酸性胞浆染红色致密核的表层细胞为主,细胞大、平坦、分散、背景清洁。排卵后在孕激素作用下角化细胞减少,约10~20%细胞堆积皱折,背景模糊。中层细胞增多,并出现圆形底层细胞 表明卵巢功能低落。底层细胞<20%时,为“雌激素轻度低落”,占20~40者为“中度低落”>40%为“高度低落” >40%为“高度低落” 通过阴道脱落细胞的内分泌检查,为功能性子宫出血、闭经及先兆流产等病例的诊断与治疗提供参考。

(五)探测宫腔 术前准备同前,将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底,以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否,以及鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤。

(六)阴道后穹窿穿刺术 可协助了解子宫直肠陷凹积液性质,如血液或脓液,以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。患者取截石位,用窥阴器暴露宫颈及阴道穹窿部并消毒。用宫颈钳夹住宫颈后唇向上提,暴露后穹窿。用18号腰麻针接10ml注射器刺入后穹窿中点约2~3cm深,有落空感即可抽吸,如抽出血液,5~6分钟不凝,为内出血。如为血水或脓液,可能为炎性或肿瘤渗出液,应送镜检、病检及细菌培养。

(七)超声检查

近十年来,随着B超实时超声在妇产科领域的应用,其范围几乎遍及所有疾病,且在不断扩大。通过检查可了解子宫大小、形态、内部回声诊断子宫病变,了解胎心、胎动,能迅速有效地进行早孕、葡萄胎、死胎等的诊断和鉴别诊断。测量胎头双顶径、股骨长等指标,了解胎儿宫内生长发育情况,反映胎盘功能及位置、结构异常,诊断胎儿畸形等。对盆腔肿块的诊断,B超具有不可取缔的作用,除能反映肿块大小、形态、囊实性及与周围脏器位置关系,进行诊断和鉴别诊断外,一定程度上还可进行病理诊断。探测宫内节育器了解其位置,排除异常,B超也有良好的效果;进行卵泡发育的监测、穿刺取卵。同时B超还可进行宫腔手术监视指引,在定位吸胚、取绒毛、人工流产、清宫术、节育器异位的取器术及羊膜腔、胎儿脐带穿刺等手术中,具有十分重要的应用价值。

(八)宫腔镜检查 用5%葡萄糖液或32%中分子左旋糖酐液作膨宫液,再放入子宫镜,观察宫腔与颈管内病变,必要时取活检,以利诊断与治疗。

(九)阴道镜检查 阴道镜可将子宫颈阴道部粘膜放大10~40倍,可观察到肉眼看不到的子宫颈表皮层较微小的病变,发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变的部位,以便准确地选择可疑部位作活检,以提高阳性检出率,是诊断早期宫颈癌的有效辅助诊断方法。

(十)腹腔镜检查 主要用于妇科临床不能确诊的病例,如内生殖器发育异常、肿瘤、炎症、宫外孕、子宫内膜异位症、不孕症及原因不明的腹痛等,利用腹腔镜经腹壁插入腹腔内,直接观察盆、腹腔内病变,也可取活检或腹腔液作病检,还可行粘连分离、输卵管绝育及吸取成熟卵子等。

(十一)输卵管通气、通液术及子宫输卵管造影术 见不孕章节。

(十二)常用激素测定 β-hCG(绒毛膜促性腺激素β亚单位)、E2(雌二醇)、P2(孕二醇)、PRL(胎盘泌乳素)、FSH(促卵泡激素)、LH(促黄体生成素)测定。采用放射免疫法检测。β-hCG测定对早孕与滋养细胞肿瘤的诊断与随访有很高价值。PRL、E2、P2、FSH、LH测定以了解卵巢功能,对不孕症、闭经、功能性子宫出血及多囊卵巢综合症等病可协助诊断。

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