第十一章 胎儿及新生儿常见疾病

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第一节 胎儿宫内窘迫

胎儿宫内窘迫是由于胎儿缺氧所引起,多数发生在临产后,但也可发生在妊娠期。胎儿宫内窘迫是胎儿围产期死亡及新生儿神经系统后遗症的常见原因,占围产儿死亡原因的首位。

一、病因

(一)母体因素 孕妇患心脏病、心力衰竭、高烧、急性失血、严重贫血及使用麻醉剂等,均可使孕妇血容量不足而使胎儿缺氧。

(二)子宫因素 子宫收缩过强、过频,甚至强直性收缩,使子宫血循环受影响,而使胎儿缺氧。

(三)胎儿因素 胎盘早期剥离、前置胎盘、妊娠高血压综合征、过期妊娠及慢性肾炎等,引起胎盘循环障碍,而使胎儿缺氧。

(四)脐带方面 脐带打结、脱垂、绕颈、绕体等,使脐血管输送血流功能受阻而引起胎儿缺氧。

(五)胎儿方面 胎儿心血管系统功能不全、胎儿颅内出血、胎儿畸形及母婴血型不合。

二、临床表现及诊断

(一)胎心变化 是胎儿窘迫首先出现的症状。胎心音首先变快,但有力而规则,继而变慢,弱而不规则。因此,在发现胎心变快时就应提高警惕。当子宫收缩时,由于子宫-胎盘血循环暂时受到干扰使胎心变慢,但在子宫收缩停止后,很快即恢复正常。因此,应以两次子宫收缩之间的胎心为准。胎心音每分钟在160次以上或120次以下均属不正常。低于100次表示严重缺氧。有条件者,应行胎心监护。

(二)羊水胎粪污染 胎儿在缺氧情况下,引起迷走神经兴奋,使肠蠕动增加及肛门括约肌松弛而致胎粪排出。此时羊水呈草绿色。头先露时有诊断意义;臀先露时,胎儿腹部受压可将胎粪挤出,故臀先露时羊水中出现胎粪不一定就是胎儿窘迫的征象。

(三)胎动异常活跃 是胎儿缺氧时一种挣扎现象,随缺氧加重胎动可减少,甚至停止。

(四)胎儿头皮血pH测定 随着胎儿窘迫加重,胎儿头皮血pH值下降(<7.25),表明胎儿处于酸中毒状态。

三、处理

(一)给氧 使母体血氧含量增加,以改善胎儿缺氧状态。

(二)静脉注射三联药物 即50%葡萄糖60ml加维生素C500mg及尼可刹米0.375g静脉注射。葡萄糖可保护脑组织,提高对缺氧的耐受力;维生素C可降价毛细血管的通透性及脆性;尼可刹米为中枢兴奋药。近年有认为尼可刹米可增加胎儿耗氧量,为避免加重胎儿缺氧情况,不主张使用。

(三)针对病因采取相应措施

(四)结束分娩 宫口开全时,头先露者行会阴侧切术。或胎吸助产,或行产钳助产。臀先露者可行臀牵引术。宫口未开全,估计在短时间内不能从阴道结束分娩者,可考虑剖宫产。如胎儿死亡则可待自产或行穿颅术。

第二节 新生儿窒息

新生儿出生后一分钟只有心跳而无呼吸者或未建立规律呼吸的缺氧状态,称为新生儿窒息。

一、病因

(一)胎儿窒迫的继续 凡是引起胎儿窘迫的原因未经纠正,均可引起新生儿窒息。

(二)呼吸道阻塞 在产程延长过程中,胎儿吸入羊水、粘液和血液引起呼吸道阻塞。

(三)颅内损伤 由于缺氧、滞产或产钳术等可使胎头受压而引起颅内出血。

(四)镇静剂、麻醉剂的应用 在胎儿娩出前4小时内使用吗啡或巴比妥类药物,或产程中使用乙醚深度麻醉,可抑制新生儿呼吸中枢。

二、临床表现

根据缺氧程度可分为两类。

(一)青紫窒息 Apgar评分4~7分,皮肤及面部发绀,心跳慢而有力,肌张力正常,两手可上举,四肢活动好,对外来刺激有反应,喉反射存在。

(二)苍白窒息 Apgar评分4分以下,皮肤及口唇粘膜苍白,心跳慢而不规则,肌张力松弛,全身瘫软,对外来刺激无反应,喉反射消失,处于频死状态。

为了准确地判断新生儿窒息其程度和恰当地进行抢救,在抢救过程中,可重复评分,以估计新生儿是否好转及好转的程度。

三、处理

(一)清理呼吸道 首先必须清理呼吸道,使其畅通后才能刺激呼吸。应先用导管吸净口、鼻、咽部的羊水及粘液。如效果不好,则采取气管内插管吸取。操作时动作要轻柔。

(二)刺激并建立呼吸 1、针刺人中、十宣。2、酒精擦胸部。3、嗅氨水。如仍无呼吸,即行人工呼吸。人工呼吸方法很多,如托背法、下肢屈伸压腹法、口对口呼吸法等,Apgar评分4分以下,应作气管插管。有条件者可使用人工呼吸机,给以持续正压呼吸或间隙正压呼吸。

(三)给氧 清理呼吸道后,即开始用导管插入鼻腔给氧,如采用气管内插管加压给氧,则要在新生儿建立了正常呼吸后才能拨管。

(四)使用呼吸兴奋剂 1%洛贝林0.3ml肌肉注射,或25%尼可刹米0.3ml肌肉注射,亦可用50%葡萄糖10ml加维生素C100mg及25%尼可刹米25mg,脐静脉缓慢推注。

(五)纠正酸中毒 新生儿窒息常伴有酸中毒,应予纠正,用5%碳酸氢钠每公斤体重5ml,脐静脉缓慢注射。

(六)使用循环兴奋剂 心跳停搏时可采用1‰肾上腺素0.2ml或尼可刹米0.2ml心内注射。或采用心外按摩。

(七)其他抢救过程中应注意保温,复苏后仍有再度窒息可能,故要严密观察,同时应加强抗感染,止血等措施,预防新生儿肺炎、颅内出血发生。

第三节 新生儿常见症状

新生儿疾病初起症状常不典型,且变化快,稍有疏忽,即可能造成严重后果,应严密观察。因此,对新生儿常见症状应有所了解:

一、黄疸

(一)生理性黄疸  出生后2~3天出现,4~5天最显,7~10天自然消退。一般情况好,未成熟儿黄疸可能较重,可持续2~3周。成熟儿血清胆红质多<12mg%,未成熟儿可<15mg%。如每日增加>5mg%,或出生不久即有黄疸及黄疸较重者,应视为异常,宜进一步查明原因。

(二)溶血症 因母儿间ABO或RH血型不合引起。黄疸出现早且重,常伴贫血,水肿及肝脾肿大。查父母、患儿血型及母血特殊抗体和患儿胆红质含量即可确诊。

(三)感染或败血症 大都有感染病灶,伴发热及其他中毒症状。

(四)病毒性肝炎 多在出生后1~3周缓缓起病,伴有食欲不振等消化道症状及肝功损害。

(五)先天性胆管闭锁 生后1~2周出现黄疸,进行性加重,肝脏肿大、质硬,尿色深、粪便色灰,呈陶土样,血胆红质(直应胆红质)升高。

(六)其它溶血性贫血 维生素K2及磺胺等药物中毒、代谢和内分泌异常,如半乳糖血症、呆小症及先天性遗传性高胆红质血症等。

二、呕吐

(一)呕吐羊水 可于产后24小时内呕吐出粘液,有时带血丝,可能因产时吞咽的羊水等物引起。

(二)喂养不当 可因喂奶过多、过急、吞入空气未排出所致。新生儿贲门较松、幽门紧,胃的位置近水平位,易因喂奶不当引起呕吐。吐出物为奶,非喷射性。

(三)颅内压增高 颅内出血、化脓性脑膜炎等,颅内压增高,呕吐常较严重,多喷射性,另伴有其它颅内压增高表现。

(四)先天性畸形 消化道不同部位的梗阻,可呕吐出不同的内容物,低位梗阻可有明显腹胀,X线摄片可证实。

(五)消化不良、全身感染

三、腹泻、厌食、肠胀气

因消化系疾病引起,如喂养不当、新生儿流行性腹泻,全身性疾病如感染等。肠胀气应除外畸形、梗阻。

四、烦躁、嗜睡

为中枢神经系统常见症状,如颅内出血、脑膜炎、其他系统感染及败血症等。

五、发热与体温不升

(一)环境温度变化 可因环境湿度的变化引起,也可因衣被过暖或室温较低造成。

(二)脱水热 因脱水所致体温升高,给足够水份,体温即下降。

(三)感染  脐部皮肤感染及肺炎等。

六、抽搐

全身性抽搐较少见,常为皮层下发作,表现为阵发性瞬目、眼球转动或震颤及口颊部抽动等。多见于:

(一)中枢神经系统疾病 颅内出血、脑膜炎、核黄疸及脑发育畸形等。

(二)破伤风 常于出生后4~6天出现,伴牙关紧闭、抽搐、角弓反张等。

(三)代谢紊乱 低钙血症,出生后一周内出现烦躁不安、惊跳、震颤、屏气、喉痉挛以至惊厥;低血糖,多见于早产儿、小样儿、过期产儿、母亲患有糖尿病等,于出生后数小时至一周内出现震颤、阵发性紫绀、反应迟钝、厌食、哭声弱及体温不升等。

七、呼吸暂停

首先考虑为颅内出血及脑膜炎等,其次可因呼吸中枢发育不成熟所致,特别是早产儿,呼吸肌力量较弱,呼吸不规则,可出现紫绀。

八、呕血、便血

可因产时吞入产道内血液,或因为母亲乳头皲裂出血与奶一并吸入,另应检查婴儿口鼻有无出血。有时则因新生儿自然出血症,可于生后2~3天出血,以消化道多见。败血症也可出现消化道出血。

第四节 新生儿产伤

新生儿产伤常由困难的产科手术、产程延长或分娩处理不当所引起,因此积极提高助产技术,对防止新生儿产伤非常重要。

头皮血肿

头皮血肿是由于分娩时新生儿颅骨骨膜下血管破裂,血液积留在骨膜下所致。可因胎头负压吸引、产钳手术等引起,亦可见于自然分娩的新生儿。血肿多位于顶骨,偶见于枕骨和额骨。一般在产后数小时甚至数天内逐渐增大,常以颅骨边缘为界限,而不越过骨缝。血肿外覆盖的头皮不变颜色,血肿下的颅骨一般无明显骨折,但偶有颅骨线形骨折者。本病吸收较慢,常需数周,亦有机化持续数年者,多不需特殊处理,但应防止揉擦。初期可冷敷,肌注维生素K1100mg每日1~2次,共2~3天。血肿较大者,五天后在严密消毒下,自血肿内抽血,局部压迫包扎。

头皮血肿应与头皮水肿相鉴别,见表。

头皮血肿与头皮水肿的鉴别

项目 头皮血肿 头皮水肿
部位范围

出现时间

消退时间

局部特点

顶骨骨膜下不越过骨缝

产后2~3天最大

3~8周

波动感

先露部皮下组织不受骨缝限制

娩出时存在

产后2~3天

凹陷性水肿

颅内出血

新生儿颅内出血系由缺氧或分娩时产伤引起,可致新生儿窒息与死亡。

一、原因

(一)缺氧 胎儿在宫内缺氧,导致胎儿血氧浓度降低,引起脑及脑膜充血、水肿,同时胎儿血中二氧化碳浓度增高,使毛细血管壁的通透性增加,致使血液外渗。未成熟儿血管弹力纤维发育尚未完善,缺氧时血管通透性增加,而且初生后1~3天内凝血因子有比较明显的下降,所以发病率比足月儿高。

(二)产伤 由于分娩过程中的机械性损伤所致,如产钳术、胎头吸引、臀位后出胎头困难等,头颅被挤压,导致颅内血管破裂。此外如分娩过速,由于外界压力的迅速变化亦可引起新生儿颅内出血。

二、病理

颅内出血可发生在颅内各部,若因缺氧如胎盘功能减退、前置胎盘、胎盘早期剥离、脐带脱垂、产程延长等引起而无产伤者,出血部位多为脑室壁上的末梢静脉及脉络丛毛细血管,常表现为蜘蛛膜下腔,脑室内及脑实质中的红、白细胞外渗及点状出血。有时可发生在软脑膜,一般无血管破裂。若因产伤引起者,则以大脑镰小脑幕撕裂造成的硬脑膜下出血为主。

三、临床表现与诊断

临床表现按损伤部位及出血的多少而不同。临床症状以窒息、兴奋及抑制状态相继出现为特征。

(一)窒息 多数新生儿出生后就有程度不同的窒息或呼吸障碍,阵发性青紫,主要以苍白窒息为特征。

(二)兴奋期 新生儿窒息经过复苏后数小时,出现呕吐、高声尖叫、呼吸不规则(缓慢或暂停)、吸吮吞咽反射消失,继之出现阵发性或强直性痉挛,并伴有斜视、眼球震颤、眼睑下垂、囟门饱满、项强、膝反射及浅反射均亢进。

(三)抑制期 若病情继续加重,则由兴奋转入抑制。但在某些严重出血者,出生时呈苍白窒息,可以不出现兴奋期,而呈嗜睡状态,甚至昏迷、不食、肌肉瘫痪、呼吸变慢、心音弱而不规则、肢冷、深及浅反射消失。重者在昏迷期死亡。

检查时,可发现患儿面色苍白、口唇青紫、呼吸快而不规则,有时囟门膨出,颈部强直局部瘫痪、肌张力减低、瞳孔大小不等或有斜视、眼球震颤及眼睑下垂等。可用B超及CT进行诊断。

四、预防及治疗

颅内出血常能引起中枢神经损伤,严重时能导致瘫痪、癫痫、脑积水、智力发育不全甚至死亡。应积极预防,对未成熟儿,难产、手术产及产时曾有窒息的新生儿,应在娩出后特别注意护理和保暖,并肌肉注射维生素K34mg,每日2次,共2~3天,以预防出血。一旦发生,必须抓紧时机尽快治疗。

(一)防止继续出血 保持病儿安静,避免扰动,头肩略垫高,给镇静药如苯巴比妥钠5~7mg/公斤体重/次肌肉注射,或水合氯醛60mg/公斤体重/次肛门内注入,可交替使用,6~8小时一次,单纯为镇静用剂量可缩小,为解痉用剂量可稍大,或用安定每次1~2毫克肌注。对躁动不安,有惊厥或抽搐者,可用冬眠药物。此外给维生素K110mg肌注,每日1~2次,连用2~3天,促进血液凝固。给维生素C100-300mg,每日一次,以降低毛细血管脆性和通透性,出血严重者可给6-氨基已酸1g深于5~10%葡萄糖100ml静脉点滴,严重病儿可输入少量新鲜血或血浆(10ml/公斤体重)促进凝血。

(二)降低颅内压 颅内压增高明显,有脑水肿症状时,可静脉缓慢注射脱水剂,如20%甘露醇10-20ml,25%山梨醇10~20ml或50%葡萄糖20ml静脉点滴,4~6小时后可酌情重复应用。但在疾病早期或颅内有继续出血倾向时,须慎用脱水剂,以免加重出血。

(三)纠正酸中毒 尤其有呕吐、抽搐、高热时,容易出现酸中毒。

(四)预防肺部感染 应及早使用抗生素。

骨折

一、锁骨骨折 锁骨骨折是产时损伤性骨折中最常见的一种。常发生在巨大胎儿肩周径过大、肩部娩出困难时,亦可发生在臀位牵引时,顺产时偶尔见到。损伤侧肩部运动受到影响或完全不能活动。体格检查时,见局部肿胀,折断处有骨摩擦音,必要时作X线摄片方可确诊。治疗可在病儿腋下置一棉垫,将患侧上肢用绷带固定于胸部,两周后常可愈合,预后良好。

二、肱骨骨折 肱骨骨折大都因臀位手术产引起。骨折多发生于骨干中段,系横断骨折,有移位。治疗可在患儿腋下置一棉垫,使肘关节处于直角位,用绷带缚于胸侧,二周后常可愈合。骨折端重叠和成角亦可在短期内自行消失。

三、股骨骨折 在臀牵引时,用手勾出下肢,容易造成股骨骨折。骨折后局部肿胀严重及骨磨擦音,同时由于屈肌的收缩,使近侧断端向前移位,造成向前成角畸形。治疗可用小夹板固定或悬垂牵引,常于两周愈合,一般无后遗畸形。

周围神经损伤

臀丛麻痹是新生儿出生时因臀丛神经丛受伤引起的部位性或完全性麻痹。在头位产时,当肩部不易娩出而用力拉头部时发生,或在臀位产时,胎头不易娩出,强拉锁骨上窝时发生。表现为手臀下垂、内旋内收贴身,前臀不能弯曲,有时有前臂小肌群瘫痪。如果由于出血或水肿压迫造成损伤,功能可很快恢复,但如神经断裂将造成永久性的麻痹,尤其在三角肌有损伤时则更严重。治疗采用局部按摩或针灸疗法,可使麻痹的肌肉松弛,防止继发性挛缩。

第五节 母儿血型不合溶血病

新生儿溶血病是孕妇和胎儿之间血型不合而产生的同族血型免疫疾病,可发病于胎儿和新生儿的早期。当胎儿从父方遗传下来的显性抗原恰为母亲所缺少时,通过妊娠、分娩,此抗原可进入母体,刺激母体产生免疫抗体。当此抗体又通过胎盘进入胎儿的血循环时,可使其红细胞凝集破坏,引起胎儿或新生儿的免疫性溶血症。这对孕妇无影响,但病儿可因严重贫血、心衰而死亡,或因大量胆红素渗入脑细胞引起核黄疸而死亡,即使幸存,其神经细胞和智力发育以及运动功能等,都将受到影响。

母儿血型不合,主要有ABO和Rh型两大类,其他如MN系统也可引起本病,但极少见。ABO血型不合较多见,病情多较轻,易被忽视。Rh血型不合在我国少见,但病情严重,常致胎死宫内或引起新生儿核黄疸。

一、病因

ABO血型系统中,孕妇多为O型,父亲及胎儿则为A、B或AB型。胎儿的A、B抗原即为致敏源。Rh血型中有6个抗原,分别为C、c、D、d、E、e,其中以D抗原性较强。致溶血率最高,故临床上以抗D血清来检验。当母亲或新生儿红细胞与已知的抗D血清发生凝集,即为Rh阳性,反之则为阴性。Rh阴性的孕妇,偶亦可被其他抗原致敏而产生抗体,如抗E抗C抗体等,从而发生母儿血型不合。

胎儿红细胞正常不能通过胎盘,仅在妊娠或分娩胎盘有破损时,绒毛血管内胎儿红细胞才能进入母体,并根据进入的量、致敏次数,影响到抗体产生的多少及最后引起胎婴儿溶血的轻重等。

血型抗体是一种免疫球蛋白,有IgG、IgM两种。IgG分子量小(7S-r球蛋白),为不完全抗体(胶体介质抗体或遮断性抗体),能通过胎盘;而IgM分子量大(19S-γ球蛋白),为完全抗体(盐水凝集抗体),不能通过胎盘。Rh、ABO血型抗体能通过胎盘起作用的是IgG。

二、病理及临床表现

(一)因红细胞破坏增加,网状内皮系统及肝、肾细胞可有含铁血黄素沉着。

(二)骨髓及髓外造血组织呈代偿性增生,肝脾肿大,镜检在肝、脾、肺、胰、肾等组织内可见散在髓外造血灶。

(三)贫血导致心脏扩大,血浆蛋白低下、全身苍白、水肿、胸腹及心包等组织内可同凶散在髓外造血灶。

(四)高胆红素血症可引起全身性黄疸及核黄疸。核黄疸多发生在基底核、海马钩回及苍白球、视丘下核、尾状核、齿状核等处。神经细胞变性,胞浆黄染,核消失。

轻症者多无特殊症状,溶血严重者,可出现胎儿水肿、流产、早产甚至死胎。娩出后主要表现为贫血、水肿、肝脾肿大、黄疸及核黄疸。症状的轻重取决于抗体的多少、新生儿成熟度及代偿性造血能力等。

三、诊断

主要依靠实验室的特异性抗体检查。凡既往有流产、不明原因的死胎、输血史或有新生儿重症黄疸史者,均应除外母儿血型不合可能。

孕妇产前应常规查血型,如为O型,而其夫为A、B、AB型者应作特异性抗体检查,阴性者提示已被致敏,Rh血型不合抗体效价>1:32,ABO血型不合抗体效价>1:512者提示病情严重。

有条件时可行羊水检查,利用分光光度计,作羊水胆红素吸光度分析,于450mµ处吸光度差(△OD450)>0.06为危险值;0.03~0.06警戒值;<0.03为安全值。孕36周以后,羊水胆红素含量0.03>0.06mg%为正常值;>0.2mg%提示胎儿有溶血损害。

四、处理

(一)孕期处理

1.综合疗法

为提高胎儿抵抗力及胆红素代谢能力,于孕24周、30周、33周各进行10天综合治疗,方法如下:每日静注50%葡萄糖40mg加维生素C100mg;吸氧,每日2~3次,每次15~20分钟维生素E30mg,每日3次。必须时可延长治疗时间及增加疗程。约产前2周,每日口服苯巴比妥10~30mg,每日2~3次,可增强胎肝细胞葡萄糖醛酸转移酶的活性,加强胆红素代谢,以减少核黄疸发生机会。

2.中药

茵陈蒿汤(茵陈9g、制大黄4.5g、黄芩9g、甘草6g)每日一剂煎服,至分娩。

3.引产

妊娠36周以后,遇下列情况可考虑引产:①抗体效价:Rh血型不合抗体效价>1:32,ABO血型不合抗体效价>1:512;②有过死胎史,尤其因溶血病致死者;③胎动、胎心率有改变,提示继续妊娠对胎儿已不安全;④羊水呈深黄色或胆红素含量升高。

(二)产时处理

争取自然分娩,避免使用镇静、麻醉剂,以免增加胎婴儿窒息机会。做好新生儿抢救准备。娩出后立即断脐,以减少进入儿体内的抗体,并留脐带约10cm长,以备注药或必要时换血用。胎儿出生后,立即从脐静脉注入25%葡萄糖10ml、维生素C100mg、尼可刹米125mg及/或氢化考的松25mg。另留胎盘侧脐血送检血型、胆红素、特殊抗体测定及红细胞、血红蛋白和有核红细胞检查等。

(三)新生儿处理

注意三个关键时间:1、初生1~2天,轻症者注意黄疸出现时间,加重速度和程度。若出生时贫血严重,脐血血红蛋白<12g%者,应考虑输血;2、2~7天,重点是针对并防止因高胆红素血症可能引起的核黄疸,应严密监视血清间接胆红素升高的程度和速度,勿使超过发生核黄疸的临界浓度(18~20mg%);3、产后2个月内,注意红细胞再生功能障碍所致的贫血,必要时输血。

预防核黄疸有下列三种方法:⑴药物加速胆红素的正常代谢和排泄;⑵光照疗法变更胆红素排泄途径;⑶换血疗法机械性地去除胆红素;致敏红细胞和抗体。

1.药物疗法

⑴激素、血浆、葡萄糖综合疗法 肾上腺皮质激素能活跃肝细胞的酶系统,促进葡萄糖醛酸与胆红素结合,亦能抑制抗原机体反应,以减少溶血;白蛋白能与游离胆红素结合使之不易透过血脑屏障,故可用强的松2.5mg,每日3次口服,或氢化考的松10~20mg静滴及25%白蛋白20ml或血浆25~30ml静滴等。

⑵苯巴比妥 5mg/kg,每日3次口服,5-7天。

⑶中药三黄汤 茵陈9g、制大黄1.5g、黄芩4.5g、黄柏4.5g、山栀3g、煎服,有解毒利胆作用。

2.光照疗法

光照疗法可使间接胆红素氧化分解为水溶性产物双吡咯和胆绿素,从胆汁和尿中排出。光照波长以425~475mµ兰光为好。如没有兰光也可用日光灯管作白光照射,效果稍差。光照24小时血清胆红素未下降或反上升者,应考虑换血。

3.换疗法

对产前诊断明确,胎儿出生后症状、体征明显者,经治疗胆红素继续上升接近18mg%者,考虑换血。

第六节 胎儿宫内发育迟缓

胎儿宫内发育迟缓系指胎儿体重低于孕周正常平均体重的2个标准差。

一、病因

(一)孕妇因素

1.遗传因素:胎儿体重的差异,40%来自双亲遗传因素,以母亲遗传影响较大。

2.营养因素:孕妇营养不良,尤其是蛋白质和能量不足是影响胎儿生长的一个重要因素。

3.慢性血管疾病:如妊高症影响子宫胎盘血流及其功能,胎儿因长期缺血和营养不良,造成宫内发育迟缓。

4.妊娠并发症:严重贫血、多胎妊娠、严重心脏症、产前出血等。

5.其它:环境、孕妇年龄、胎产次等。

(二)胎儿因素 胎儿本身发育缺陷;胎儿宫内感染,如风疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、弓形体等;孕期放射线照射;胎儿生长因子受抑制。

(三)胎盘及脐带异常 胎盘囊肿,水泡样变性,脐带过长、过细、扭曲、真结等。

二、分类

一般分为三类:

(一)内因性匀称型胎儿宫内发育迟缓:此型特点有 1、体重、头径、身高相称,但比孕周小;2、各器官细胞数少、脑重量轻;3、半数新生儿有畸形,危及生存;4、主要病因为先天性或染色体病变。

(二)外因性不匀称型胎儿宫内发育迟缓 早期妊娠胎儿发育正常,危害因素在妊娠中晚期发生作用,身高、头围不受影响,但体重轻,发育不均匀。常见原因有高龄初产、胎盘附着异常、妊高征等。基本原因是胎盘功能不足,此型特点有:1.外表有营养不良或过熟表现;2.头围身高不受影响,但体重明显轻、发育不均,不成比例;3.常有胎儿缺氧,代谢不良表现;4.病理性胎盘,但体积不小,DNA含量正常;5.各器官细胞数正常,但体积小,肝脏中细胞团数目少;6.出生后易发生低血糖;7.围产期缺氧,常有神经损伤;8.分娩后新生儿躯体发育正常。

(三)外因性匀称型胎儿宫内发育迟缓 为上述二类的混合型。主要原因有缺乏营养物质,如叶酸、氨基酸等引起。致病因素是外因,但整个妊娠期都发生影响,其后果类似内因性宫内发育迟缓。此型特点为:1.头围、身材、体重均减少,有营养不良现象;2.缺氧不常见,但代谢不良常见;3.胎盘小,DNA减少,但外表无异常;4.各器官体积均小,细胞数减少,肝脾更严重。如出生后还受营养不良影响,脑细胞可少达60%。

三、诊断

(一)病史体征 如有引起IUGR的高危因素(不良妊娠和分娩史、IUGR分娩史、妊高征、高血压、慢性肾炎、多胎等),应特别注意观察胎儿生长发育状况。

(二)人体测量法 测量宫底高度与孕周相对照,测量孕妇体重,在孕晚期平均每周增加0.5kg,增加缓慢或停滞,可能反映IUGR。方法虽粗,但有简便的筛选方法。

(三)B超测量 早期可测胎儿顶臀径(CRL),晚期多测胎头双顶径(BPD),孕26周前,BPD如2周增长<2mm,则为IUGR,>4mm,则可排除。

四、处理

(一)卧床休息、左侧卧位,改善子宫胎盘供血。1~2周后,子宫底明显升高。

(二)输注葡萄糖或麦芽糖。

(三)使用含有必需氨基酸的复方氨基酸静注或羊膜腔内注射,可促进胎儿生长发育。

(四)早期补给锌、叶酸,对胎儿生长发育有好处。

(五)改善子宫绒毛间隙的供血;用舒喘灵2.4~4.8mg,3~4次/日,效果良好。

(六)间断吸氧。

(七)纠正引起IUGR的高危因素,如治疗妊高征等。

(八)产科处理;对是否终止妊娠,要从多方面考虑:①IUGR被纠正、无合并症,胎盘功能及胎儿宫内情况良好者,继续妊娠至临产;②有并发症、如孕周<37周,应作胎儿成熟度测定,给予地塞米松促胎肺成熟,避免出生后肺透明膜病变发生;③疗效不好,胎盘功能不佳,继续妊娠危险者,尽快结束分娩;④定期作胎心监护、超声检查,准确了解病情变化;⑤新生儿应重点监护,长期随访生长发育情况。

五、预防

(一)内因性均称型IUGR:注意孕早期预防感染,忌乱服药,避免接触有毒物质,勿吸烟酗酒等。

(二)外因性不均称型IUGR:注意防治妊高征、肾炎等内科合并症,避免影响子宫胎盘供血,影响胎儿生长发育。加强营养。

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