第五章 正常分娩

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妊娠28周以后,胎儿及其附属物由母体经产道娩出的过程,称为分娩。孕期满37周至不满42周间分娩者,称为足月产:孕期满28周至不满37周间分娩者,称为早产;孕42周或超过42周分娩者,称为过期产。

第一节 分娩动因

分娩发动的确切原因至今尚不清楚,可能是多方面因素相互作用的结果,目前认为与下列因素有关:

一、内分泌控制理论

(一)肾上腺皮质激素 胎儿肾上腺皮质能分泌大量皮质醇及C19类固醇,随着妊娠之发展胎儿肾上腺不断增大,产生之皮质醇及C19类固醇亦相应增多,这些物质经胎儿、胎盘单位合成的雌三醇含量亦源源上升,高浓度的非结合型雌三醇可促使蜕膜内PGF2a的合成增加,从而激发子宫收缩。

(二)前列腺素 子宫平滑肌对前列腺素具有高度敏感性,随着妊娠的进展,羊水及母血中含量增高,子宫壁张力逐渐加大,临产前蜕膜中贮存大量前列腺素前身物质,加之内分泌的变化,均有利于前列腺素的合成。它可能是引起宫缩,促使分娩发动的因素。

(三)催产素 妊娠过程中胎先露下降,宫颈受压,通过神经反射刺激丘脑下部,作用脑垂体后叶,使之释放催产素。前列腺素亦能通过丘脑下部使垂体后叶释放催产素。催产素释放速度随产程进展而增加,目前认为催产素对维持产程进展有更重要的意义。

(四)雌激素 雌激素能使子宫肌肉对催产素的敏感性增强,产生规律性宫缩。妊娠期雌激素主要由胎儿、胎盘共同产生。随着妊娠的进展,雌激素逐渐增加,孕激素相对减少,当雌、孕激素比值改变达到一定程度后,子宫肌肉对催产素的敏感性进一步增加而发生宫缩。此外,雌激素尚能使子宫肌肉合成PGF2a,对分娩发动产生作用。

(五)孕激素 孕激素来自胎盘,分娩前未见血中浓度下降,推测可能是蜕膜内孕激素含量的局部降低,雌孕激素比值改变而引起宫缩。

二、神经介质理论

子宫肌肉层有a、β肾上腺素能受体。兴奋α-受体可刺激子宫收缩,兴奋β-受体可抑制子宫收缩,去甲肾上腺有兴奋α-受体作用,这些内源性物质的释放,可能与分娩发动有关。

三、子宫膨胀理论

妊娠末期胎儿生长迅速,子宫腔内压力增加,使子宫壁过度膨胀,子宫肌纤维受到机械性伸展。胎先露下降,子宫下段及子宫颈受压通过神经反射刺激丘脑下部,作用垂体后叶,释放催产素,引起宫缩。临床上羊水过多、双胎妊娠等多易发生早产。采用宫颈扩张及胎膜剥离进行引产,也是依据这个理论。

第二节 决定分娩的三个因素

决定分娩的三个因素是产力、产道及胎儿。这三个重要因素既相互联系,又都有它的特殊性,各因素间始终存在着的矛盾,如能相互适应,矛盾不断转化统一,分娩则能顺利进行。

一、产力

指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

(一)子宫收缩力(简称宫缩)  是临产后的主要力量,能迫使宫颈短缩、子宫颈口扩张,胎先露下降及胎儿、胎盘娩出。宫缩从分娩开始一直持续到分娩结束,临产后正常宫缩具有以下特点:

1.节律性 宫缩具有节律性是临产的重要标志之一。宫缩是具有节律的阵发性收缩,每次阵缩由弱渐强(进行期),并维持一定时间(极期),随后再由强渐弱(退行期),直到消失进入间歇期。宫缩时子宫壁血管受压,胎盘血液循环暂时受到一定干扰,两次宫缩间歇,子宫肌肉基本放松(图39),胎盘血液循环恢复。此节律性对胎儿有利。阵缩如此反复出现,直到分娩全过程结束。临产开始时宫缩持续30秒,间歇期约5~6分钟。随着产程进展,子宫阵缩时间延长,间歇期渐短当宫口开全之后,子宫收缩持续可达60秒,间歇期可短至1~2分钟。宫缩强度随产程进展也逐渐增加,宫腔压力于临产初期可升高至3.3~4.0KPa(25~30mmHg),于第一产程末可增至5.3~8.0KPa(40~60mmHg),于第二产程期间可达13.3~20.0KPa (100~150mmHg),而间歇期宫腔压力则为0.8~1.6KPa(6~12mmHg)。

临产后正常宫缩节律性示意图

图39 临产后正常宫缩节律性示意图

2.对称性和极性 正常宫缩起自两侧子宫角部(受起搏点控制),以微波形式迅速向子宫底中线集中,左右对称,然后以每秒约2cm的速度向子宫下段扩散,约15秒均匀协调地遍及整个子宫,此为子宫收缩的对称性(图40)。子宫收缩力以子宫底部最强最持久,向下则逐渐减弱,子宫底部收缩力几乎是子宫下段的两倍,此为子宫收缩的极性。

3.缩复作用 子宫平滑肌与其他部位的平滑肌和横纹肌不同。子宫体部为收缩段,子宫收缩时,其肌纤维短缩变宽,收缩之后肌纤维虽又重新松驰,但不能完全恢复到原来的长度,经过反复收缩,肌纤维越来越短,这种现象称为缩复作用。随着产程进展,缩复作用使子宫腔内容积逐渐缩小,迫使胎先露下降及子宫颈管逐渐展平。

(二)腹肌膈肌收缩力 是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。当宫口开全后,胎先露已下降至阴道。每当宫缩时,胎先露部或前羊水囊压迫骨盆底组织及直肠,反射性地引起排便动作,产妇主动屏气。此时产妇喉头紧闭向下用力,腹肌及膈肌强力收缩使腹内压增高。腹肌及膈肌收缩力(腹压)在第二产程,特别是第二产程末期配以宫缩时运用最有效,否则不但无益,反易使产妇疲劳、宫颈水肿,致使产程延长。腹肌及膈肌收缩力在第三产程还可促使胎盘娩出。

(三)肛提肌收缩力 有协助胎先露在骨盆腔内旋转作用。当胎头枕骨露于耻骨弓下缘时,还能协助胎头仰伸及娩出。胎儿娩出后,胎盘降至阴道时,肛提肌收缩力也有助于胎盘娩出。

二、产道

产道是胎儿娩出的通道,分为骨产道与软产道两部分。

(一)骨产道 通常指真骨盆,是产道重要部分。骨产道的大小、形状与分娩关系密切。

1.骨盆各平面径线 为便于了解分娩时胎先露部通过骨产道的过程,将骨盆分为三个假想平面。

(1)骨盆入口平面 有四条径线(图41)。

子宫收缩的对称性和极性

图40 子宫收缩的对称性和极性

骨盆入口平面 各径线

图41骨盆入口平面 各径线

(1)前后径11cm (2)横径13cm (3)斜径12.5cm

①入口前后径 也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中的距离,平均值约为11cm。该径线是胎先露部进入骨盆入口的重要径线,其长短与分娩关系密切。

②入口横径 两髂耻线间的最大距离,平均值约为13cm。

③入口斜径 左右各一。左骶髂骨关节至右髂耻隆突间距离为左斜径。右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径,平均值约为12.5cm。

(2)中骨盆平面 是骨盆腔内的最窄平面,有两条径线(图42)。

①中骨盆前后径 耻骨联合下缘中点,通过坐骨棘连线中点,至骶骨下端连线间的距离。平均值约为11.5cm。

②中骨盆横径 也称坐骨棘间径。在两坐骨棘之间的距离,平均值约10cm,是重要的径线。

(3)骨盆出口平面 有四条径线(图43)。

由两个以坐骨结节间径为其共同底线的三角平面组成。前三角的顶为耻骨联合下缘,两侧边为耻骨的降支,后三角的顶为尾骨尖,两侧边为骶骨结节韧带。

①出口前后径 耻骨联合下缘至尾骨尖间距离为9.5cm,分娩时尾骨尖可向后移1.5~2cm,使前后径伸长至11~11.5cm。

②出口横径 即坐骨结节间径,平均约9cm,是出口的重要径线。

中骨盆平面各径线

图42 中骨盆平面各径线

骨盆出口各径线(斜面观)

图43 骨盆出口各径线(斜面观)

(1)出口横径约9cm (2)出口前矢状径6cm (3)出口后矢状径8.5cm

(3)前矢状径 由耻骨联合下缘至坐骨结节间径的中点距离。平均长约6cm。

(4)后失状径 骶尾关节至坐骨结节间径的中点距离。平均值约为9cm。

若出口横径稍短,而出口后矢状径较长,两径相加大于15cm时,一般大小胎儿可通过后三角区经阴道娩出。临床上单纯出口平面狭窄少见,多同时伴有骨盆中平面狭窄。

两侧耻骨降支在耻骨联合下方形成一接近直角结构,称耻骨弓。

2.骨盆轴与骨盆倾斜度

(1)骨盆轴 为连接骨盆各假想平面中点的曲线,又称产道轴。此轴上段向下向后,中段向下,下段向下向前(图44)。具有一定屈度,分娩时胎儿即沿此轴娩出。

(2)骨盆倾斜度 妇女直立时,骨盆入口平面与地平面所形成的角度,称骨盆倾斜度。一般为60°。若角度过大,常影响胎头衔接。

产道的形成及产轴

图44 产道的形成及产轴

(二)软产道 是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。

1.子宫下段的形成 子宫下段由子宫峡部形成。非孕期时长约1cm的子宫峡部,于孕12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分,至孕末期子宫峡部被拉长、变薄,形成子宫下段。临产后宫缩进一步使子宫下段拉长,达7~10cm,构成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用,子宫上段的肌层越来越厚,子宫下段被牵拉扩张越来越薄(图45)。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同,在两者之间的子宫内面有一环状隆起,称生理性缩复环(图46)。

宫颈扩张及子宫下段形成

图45 宫颈扩张及子宫下段形成

软产道在临产后的变化

图46 软产道在临产后的变化

2.子宫颈的变化

(1)子宫颈管消失 临产前的子宫颈管长约2cm,初产妇较经产妇稍长些。临产后的规律宫缩,牵拉子宫颈内口的子宫肌及周围韧带的纤维,加之胎先露部支撑前羊水囊呈楔状,致使子宫颈内口向上外扩张,子宫颈管形成漏斗形,此时子宫颈外口改变不大。随后,子宫颈管逐渐变短直至消失,成为子宫下段的一部分。初产妇多是子宫颈管先消失,子宫颈外口后扩张;经产妇则多是子宫颈消失与子宫颈外口扩张同时进行(图47)。

(2)子宫颈口扩张 临产前,初产妇的子宫颈外口仅容一指尖,经产妇则能容纳一指。临产后,子宫颈口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵引的结果。此外,胎先露部衔接使宫缩时前羊水不能回流,由于子宫下段的蜕膜发育不良,胎膜易与该处蜕膜分离而向子宫颈突出,形成前羊水囊,以助子宫颈口扩张。胎膜多在子宫颈口近开全时破裂。破膜后,胎先露部直接压迫子宫颈,扩张子宫颈口作用进一步加强。随着产程进展,子宫颈口开全时,足月妊娠胎头方能通过。

3.骨盆底、阴道及会阴的变化 前羊水囊及胎先露部先将阴道上部撑开,破膜后先露下降直接压迫骨盆底,使软产道下段形成一个向前弯屈的长筒,前壁短后壁长,阴道外口向前上方,阴道粘膜皱壁展平使腔道加宽。肛提肌向下及向两侧扩张,肌束分开,肌纤维拉长,使会阴体变薄以利胎儿通过。阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维,妊娠期增生肥大,血管变粗,血运丰富,故临产后会阴可承受一定压力。但分娩时如保护会阴不当,也易造成损伤。

子宫颈管消失与子宫颈口扩张步骤

图47 子宫颈管消失与子宫颈口扩张步骤

三、胎儿

胎儿能否顺利通过产道,除产力和产道因素外,还取决于胎儿大小、胎位及有无畸形。

(一)胎儿大小 在分娩过程中,胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎儿较大致胎头径线亦大,或胎儿过熟时颅骨变硬,即使骨盆径线大小正常,但因儿头过大或颅骨较硬不易变形,亦可引起相对性头盆不称而造成难产。因为胎头是胎体的最大部位,也是胎儿通过产道最困难的部分。

1.胎头颅骨 由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间缝隙称为颅缝,两颅缝交会处较大空隙称囱门。颅缝与囱门均有软组织遮盖,使骨板有一定活动余地,胎头具有一定的可塑性。在临产过程中,通过颅缝的轻微重叠,使头颅变形缩小,有利于胎头的娩出(图48)。

2.胎头径线 主要有四条。①双顶径:为两顶骨隆突间的距离,平均值约为9.3cm。临床上常以B型超声测此值判断胎儿大小;②枕额径:又称前后径,为鼻根至枕骨隆突的距离,平均值约为11.3cm,以此径衔接;③枕下前囱径:又称小斜径,为前囱中央至枕骨隆突下方的距离,平均值约为9.5cm,胎头以此径通过产道;④枕颏径:又称大斜径,为颏骨下方中央至后囱顶部的距离,平均值约为13.3cm(图49)。

颅骨重叠

图48 颅骨重叠

儿头构造及各径线图

图49 儿头构造及各径线图

(二)胎位 头位时,胎头先通过产道,需查清矢状缝及前后囱,以使确定胎位。两顶骨之间的的颅缝为矢状缝,是确定胎位的重要标志。顶骨与额骨之间的颅缝为冠状缝。两额骨之间颅缝为额缝。枕骨与顶骨之间的颅缝为人字缝。位于胎头前方由矢状缝在冠状缝及额缝汇合而成呈菱形的囱门为大囱门或称前囱门;位于胎头后方由矢状缝与人字缝汇合而成呈三角形的囱门为小囱门或称后囱门。臀位时,胎臀先娩出,因比胎头周径小,阴道不能充分扩张,胎头娩出时因无变形机会而致娩出困难。横位时,胎体纵轴与骨盆轴垂直,足月活胎不能通过产道,对母儿威胁极大。

第三节 分娩机转

分娩机转是指胎儿通过产道娩出时,为了适应产道各个部分的大小及形状以及骨盆轴的走向,必须进行一系列的转动动作,也就是胎儿、产道、产力矛盾交替转化统一的过程。临床上枕先露占95%,又以枕左前位最多见,故以左前位的分娩机转为例,加以详细说明(图50)。

枕左前位分娩机转示意图

图50 枕左前位分娩机转示意图

一、衔接 胎头双顶经进入骨盆入口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平,称为衔接(图51)。胎头进入骨盆入口时呈半俯屈状态,以枕额径衔接,由于枕额大于骨盆入口前后径,胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上,胎儿枕骨在骨盆前方。经产妇多在分娩开始后胎头衔接,小部分初产妇可在预产期前1~2周内胎头衔接。若初产妇分娩已开始而胎头仍未衔接,应警惕有无头盆不称。

二、下降 胎头沿骨盆轴前进的动作,称下降。下降贯穿在整个分娩过程中,

与其他动作相伴随。下降动作是间歇的,促使胎头下降的因素有:宫缩时通过羊水传导的压力,由胎体传至胎头;宫缩时子宫底直接压迫胎臀;腹肌收缩;胎体伸直伸长。初产妇胎头下降速度较经产妇慢,系因子宫颈扩张缓慢及软组织阻力大的缘故。临床上观察胎头下降的程度,可作为判断产程进展的重要标志之一。胎头在下降过程中,受骨盆底的阻力发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。

三、俯屈 当胎头以枕额径进入骨盆腔后,继续下降至骨盆底,即骨盆轴弯曲处时,处于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提肌的阻力,借杠杆作用进一步俯屈,变胎头衔接时的枕额经(11.3cm)为枕下前囱径(9.5cm)(图52),以适应产道的最小径线,有利于胎头进一步下降。

胎头衔接

图51 胎头衔接

胎头俯曲

图52 胎头俯曲

四、内旋转 胎头为适应骨盆纵轴而旋转,使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致,称内旋转。胎头于第一产程末完成内旋转动作。内旋转使胎头适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点,有利于胎头进一步下降。枕先露时,胎头枕部位置最低,枕左前位时遇到骨盆肛提肌阻力,肛提肌收缩将胎儿枕部推向阻力小、部位宽的前方,胎枕自骨盆左前方向右旋转45°至正枕前位,小囱门转至耻骨弓下方(图53)。

胎头内旋转

图 53 胎头内旋转

五、仰伸 胎头完成内旋转后,到达阴道外口时,子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力继续迫使胎头下降,而骨盆肛提肌收缩力又将胎头向前推进,两者共同作用(合力)使胎头沿骨盆轴下降向下前方向转向上,胎头的枕骨下部达到耻骨联合下缘时,以耻骨弓为支点,使胎头逐渐仰伸,胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出(图54)。当胎头仰伸时,胎儿双肩径进入骨盆入口左斜径或横径上。

胎头仰体

图54 胎头仰体

六、复位及外旋转 胎头娩出时,胎儿双肩径沿骨盆左斜经下降。胎头娩出后,为使胎头与胎肩成正常关系,枕部向左旋转45°时,称为复位。胎肩在盆腔内继续下降,前(右)肩向前向中线转动45°时,胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向,枕部需在外继续向左转45°,以保持胎头与胎肩垂直关系,称外旋转(图55-56)。

胎头外旋转

图55 胎头外旋转

胎头娩出过程

图56 胎头娩出过程

七、胎儿娩出 胎头完成外旋转后,前肩(右)在耻骨弓下娩出。继之,后肩(左)从会阴道缘娩出(图57)。两肩娩出后,胎体及下肢随之顺利娩出。

胎尖娩出

图57 胎尖娩出

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