第三章 女性生殖系统生理

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第一节 女性一生各阶段的生理特点

女性的性功能,随年龄的增长,分为新生儿期、幼年期、青春期、性成熟期、更年期、绝经期及老年期等不同阶段,每个阶段都有它的生理特点。它是一不断发展的过程,没有截然的年龄界限,可因遗传、营养、环境和气候等影响而出现差异。

一、新生儿期

出生四周内的婴儿为新生儿。胎儿在宫内受到母体性腺及胎盘所产生的性激素(主要为雌激素)的影响,其子宫、卵巢及乳房等,均可有一定程度的发育,个别的有乳液分泌现象。出生后,性激素浓度骤减,可引起少量阴道出血,这些都是生理现象,多很快消失。

二、幼年期

从新生儿期至12岁左右称幼儿期。此期内生殖器官处于幼稚状态。阴道狭窄,上皮薄,无皱襞,细胞内缺乏糖元、酸度低、抗感染力强。子宫颈较子宫体长,占子宫全长2/3。卵巢狭长,卵泡不发育。七、八岁起,内分泌腺开始活动,逐渐出现女性特征,骨盆渐变宽大,髋、胸及耻骨前等处皮下脂肪渐增多。10岁左右,卵巢中开始有少数卵泡发育,但大都达不到成熟程度。11~12岁时,第二性征开始出现。

三、青春期

从月经来潮至生殖器官发育成熟,一般在13~18岁之间。此期全身及生殖器官迅速发育,性功能日趋成熟,第二性征明显,开始有月经。

丘脑下部和垂体的促性腺激素分泌增加,作用加强。卵巢增大,卵泡细胞反应性提高,进一步发育,并产生性激素。在性激素的作用下,内外生殖器官发育增大,阴阜隆起,大阴唇变肥厚,小阴唇变大且有色素沉着;阴道的长度及宽度增加,阴道粘膜变厚,出现皱襞,上皮细胞内有糖元;子宫体增大,为宫颈长度的两倍;输卵管增粗。

第二性征是指除生殖器官以外女性所特有征象。此时女孩的音调变高,乳房丰满隆起,乳头增大,乳晕加深,阴阜出现阴毛,腋窝出现腋毛。骨盆呈现质薄的女性型,脂肪分布于胸、肩及臀部,显现出女性特有的体表外形。

12~13岁左右开始有月经,第一次行经称为“初潮”。由于卵巢功能尚不稳定,所以月经不规则。初潮后一般要隔数月,半年或更长时间再来月经,一般在二年左右才渐变规则,女孩至18岁尚不见月经来潮,应查明原因。

四、性成熟期

一般自18岁左右趋于成熟,历时约30年。此时为卵巢生殖功能与内分泌功能最旺盛时期。在此期间,身体各部分发育成熟,出现周期性的排卵及行经,并具有生育能力。受孕以后,身体各器官发生很大变化,生殖器官的改变尤为突出。

五、更年期

是妇女由成熟期进入老年期的一个过渡时期,一般发生于45~55岁间。分绝经前、绝经、绝经后期。卵巢功能由活跃转入衰退状态,排卵变得不规律,直到不再排卵。月经渐趋不规律,最后完全停止。

更年期内少数妇女,由于卵巢功能衰退,植物神经功能调节受到影响,出现阵发性面部潮红,情绪易激动,心悸与失眠等症状,称“更年期综合征”。

六、老年期

一般指妇女60岁以后,机体所有内分泌功能普遍低落,卵巢功能进一步衰退的衰老阶段。除整个机体发生衰老改变外,生殖器官亦逐渐蒌缩。卵巢缩小变硬,表面光滑;子宫及宫颈蒌缩;阴道逐渐缩小,穹窿变窄,粘膜变薄、无弹性;阴唇皮下脂肪减少,阴道上皮萎缩,糖元消失,分泌物减少,呈碱性,易感染发生老年性阴道炎。

第二节 月经生理调节

女性自青春期到更年期,生殖器官出现周期性变化,称“性周期”。由于最明显的外在表现为月经,因而称“月经周期”。这种周期性变化,是通过在中枢神经系统控制下的下丘脑、垂体、卵巢(称为下丘脑-垂体-卵巢轴)内分泌系统的兴奋和抑制作用来调节的(图15)。

图15 下丘脑-垂体-卵巢轴相互间关系示意图

虚线示负反馈

一、下丘脑性激素

位于脑底部,其中间隆突细胞能分泌肽类激素,具有高度生物活性,只需几毫微克(ng)就可产生生物效应。这些激素通过垂体门脉血管系统达到垂体前叶,促进或抑制其分泌各种相应的激素。起到促进作用的称释放激素(RH),起抑制作用的称抑制激素(IH)。

(一)促性腺激素释放激素(GnRH)

为调节月经的主要激素,于1971年人工合成,其化学结构为10肽化合物。此激素能使垂体分泌促卵泡素(FSH)和促黄体生成素(LH),但主要为后者,故又称黄体生成素释放激素(LH-RH)。它们究竟是一种还是两种激素,目前尚无统一认识。

(二)生乳素抑制激素(PIH)

下丘脑通过抑制来调节垂体泌乳激素(PRL)的分泌。脑组织中多巴胺即有此作用,故有认为多巴胺即系PIH者,但也有认为系经激发另一种物质而起作用,至今尚无定论。

(三)下丘脑激素的释放与抑制调节

1.神经介质

主要有去甲肾上腺素、多巴胺及5-羟色胺。

⑴去甲肾上腺素促使LH-RH的分泌。

⑵多巴胺对LH-RH和PRL有抑制作用(或促进PIH的分泌)。

⑶5-羟色胺对LH-RH有抑制作用,但对PRL则有促进作用。

2.反馈调节

卵巢性激素可逆向影响下丘脑和垂体前叶促性腺激素的分泌,称反馈作用。有促进性作用者,称正反馈,反之称负反馈。雌激素与孕激素协同作用时,负反馈影响更显著。

垂体促性腺激素系在Gn-RH调节下分泌,但又可反过来对下丘脑起负反馈作用。

3.松果体

位于第三脑室顶部,是一很小腺体。幼年时被破坏易发生性早熟。成年时被破坏,则Gn-RH的释放将受影响。发生肿瘤时,常伴有下丘脑-垂体-卵巢轴功能状态的抑制。

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卵泡期的卵泡内卵泡膜细胞为合成雌激素和雄激素的主要场所,其酶系统能将雄激素部分地转化为雌激素。颗粒细胞的芳香化酶系统受FSH的作用活化,也能将雄激素转化为雌激素。

黄体期上述细胞的性激素合成更为活跃。此时内卵泡膜黄素细胞主要产生雌激素,也分泌孕激素;黄体粒层细胞的LH受体量大为增加,主要分泌孕激素。

除卵巢外,胎盘可产生大量雌激素与孕激素,肾上腺皮质及睾丸也能产生极少量雌激素与孕激素。外卵泡膜细胞和卵巢间质细胞,正常能合成极少量的雄激素。

性激素和肾上腺皮质激素的基本结构与胆固醇相似,为一种类固醇激素,也称甾体激素。各激素合成的基本途径是统一的,仅因组织中酶系统的差别,而合成了不同的激素。活动过程均在细胞的粗面内质网内进行。

(一)雌激素

人体内的雌激素主要如下:17β-雌二醇(E2),活性最强,易被氧化成为雌酮,又可水合为作用最弱的雌三醇(E3),后者也可能是E2的代谢产物。这些变化都在肝脏内进行,都以葡萄糖醛酸和硫酸盐的形式从尿中排出。

雌激素的主要生理功能如下:

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酸结合,从尿中排出。

孕激素主要生理功能如下:

1.使经雌激素作用而增生的子宫内膜出现分泌现象,宫颈粘液变得粘稠,精子不易通过。

2. 抑制输卵管的蠕动。

3.逐渐使阴道上皮细胞角化现象消失,脱落的细胞多倦缩成堆。

4.促使乳腺小泡的发育,但必须在雌激素刺激乳腺管增生之后才起作用。

5.有致热作用,可能系通过中枢神经系统使体温升高约0.5℃。

6.促使体内钠和水的排出。

7.通过丘脑下部抑制垂体促性腺激素的分泌。

孕激素与雌激素既有拮抗作用又有协同作用。孕期此两种激素在血中上升曲线平行,孕末期达高峰,分娩时子宫的强有力收缩,与二协同作用有关。

(三)雌激素

女性体内的雄激素主要是睾丸酮,有无生理重要性,一直是探索中的问题。据认为雌激素的组成、代谢和促进生长的能力有限,少女在青春期生长发育迅速,似难单以雌激素作用来解释,还可能有少量雄激素的作用。

第三节 正常分娩的临床经过及处理

正常分娩是从子宫有规律收缩开始至胎盘娩出为止的生理过程。分娩发动前,往往出现一些预示孕妇不久将临产的症状,称为分娩先兆。

一、分娩先兆

(一)不规律宫缩 分娩尚未发动,孕妇常出现不规律宫缩,其特点是收缩力弱,持续时间短,常少于30秒,且不规律,强度也不逐渐增加。常在夜间出现,清晨消失。宫颈管不随宫缩而消失及扩张,给予镇静剂能抑制其发生。

(二)上腹轻松感 初产妇多有上腹轻松感,进食增多,呼吸轻快,系因胎先露进入骨盆入口,使子宫底下降的缘故。

(三)血性分泌物 在分娩开始前24~28小时,因子宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离,毛细血管破裂而经阴道排出少量血液,又由于宫颈管开始开大,子宫颈管内原有的粘液栓与少量血液相混而排出,称为见红。是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。

二、临产

临产开始的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒以上,间歇5~6分钟左右,同时伴随进行性子宫颈管展平、子宫颈口扩张和先露部下降。

三、产程分期

分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止,简称总产程。临床上一般分三个阶段。

(一)第一产程(宫颈扩张期) 指从间歇5~6分钟的规律宫缩开始,到子宫颈口开全。初产妇的子宫颈较紧,扩张较慢,约需11~12小时;经产妇的子宫颈松,扩张较快,约需6~8小时。

(二)第二产程(胎儿娩出期) 指从子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇约需1~2小时,经产妇一般数分钟即可完成,但也有长达1小时者。

(三)第三产程(胎盘娩出期) 指从胎儿娩出后到胎盘娩出。约需5~15分钟,通常不超过30分钟。

四、第一产程的临床经过及处理

(一)临床表现

1.规律宫缩 产程开始时,子宫收缩力弱,间歇期较长,约5~6分钟,持续时间较短,约30秒。随着产程进展,间歇渐短,约2~3分钟,持续时间渐长,约50~60秒,且强度不断增加。当宫口近开全时,宫缩间歇仅1分钟或稍长,持续时间可达1分钟以上。

2.宫颈扩张 当宫缩渐频且不断增强时,可通过肛查或阴道检查,来确定宫颈扩张程度。宫颈管在宫缩的牵拉以及羊膜囊或胎先露部向前向下突进的作用下,逐渐短缩、展平、扩张,成为子宫下段的一部分(图58)。当宫口开大后扩张速度加快。当宫口开大10cm左右,即宫口开全,进入第二产程,子宫颈口边缘消失。

3.胎头下降 通过肛查或阴道检查以判断胎头最低点的部位,胎头下降程度成为决定能否经阴道分娩的重要项目。

4.破膜 宫缩时,子宫腔内的压力增高,胎先露部下降,将羊水阻断为前、后两部分,在先露部前面的羊水量不多,约100ml,称前羊水,形成前羊水的囊称胎胞。当宫缩继续增强时,前羊水囊的压力增加到一定程度,胎膜破裂称破膜。破膜多发生在子宫颈口近开全时。

子宫下段 纵切面

图58 子宫下段 纵切面

(二)观察产程进展及处理

1.应根据产妇情况缓急作如下处理:宫缩较紧者应先查胎位,后做肛诊,以子宫中开大的情况及先露部的高低,同时要了解胎、产次及既往分娩情况和健康状况等。然后决定待产还是准备接生。一时尚不会分娩者,应作比较全面的检查:如测血压、查心肺、进一步查清胎位、听胎心,必要时测骨盆等。一般初产妇宫口未开全,经产妇宫口开大在4cm以内者,均按待产处理。

2.待产

(1)血压 第一产程,宫缩时血压常升高0.65~1.3KPa(5~10mmHg),间歇期恢复。应每4~6小时测量一次。出现血压增高,应增加测量次数,并给予相应处理。

(2)排便 临产后,应鼓励产妇每2~6小时排尿一次,以免膀胱充盈影响子宫收缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者必要时予以导尿。初产妇宫颈扩张不足4cm,经产妇宫口扩张不足2cm,应给予肥皂水灌肠,避免在分娩时排便污染,灌肠又能通过反射作用刺激宫缩,加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强、短时间即将分娩及心脏病患者等均不宜灌肠。

(3)饮食 分娩消耗体力较大,鼓励产妇少量多次进高热量、易于消化的食物,并注意摄入足够水份。不能进食者必要时静脉输液。

(4)活动与休息 临产后,宫缩不强,未破膜,可在室内活动,能促进产程进展。若初产妇宫口近开全,经产妇宫口开大4cm,应卧床待产,可左侧卧位。如产程长,产妇休息不佳,应给镇静剂,以保证充沛精力和体力。

(5)清洁外阴 剃净阴毛。

3.产程观察

(1)子宫收缩 简易法是由助产人员用手放于孕妇腹壁上,宫缩时子宫体部隆起变硬,间歇期松驰变软。定时连续观察宫缩时间、强度、规律性及间歇时间,并予以记录。用胎儿监护仪描记的宫缩曲线,可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间,是较全面地反映宫缩的客观指标。宫缩时孕妇精神紧张,喊叫不安,应指导孕妇在宫缩时作深呼吸,或双手轻揉下腹部,以减轻不适感。

(2)胎心 胎心反应胎儿在宫内的情况。产程开始后,潜伏期每1~2小时听一次胎心,进入活跃期每15~30分钟听一次,在胎心应在子宫收缩间歇期听诊。正常胎心率每分钟120~160次。若胎心率低于120次或高于160次,均提示胎儿窘迫。用胎儿监护仪描记的胎心曲线,可以看出胎心率及其与子宫收缩时有关系。

(3)宫颈扩张及胎头下降 产程图(图59)以临产时间(小时)为横座标,以宫颈扩张程度(cm)为纵座标在左侧,胎头下降程度在右侧,划出宫颈扩张曲线和胎头下降曲线制作图表。对产程进展可以清楚了解。描记宫颈扩张曲线和胎头下降曲线,是产程图中最重要的两项。既能代表产程进展情况又能指导产程的处理。了解宫颈扩张及胎头下降规律。

产程图

图59 产程图

宫颈扩张曲线将一产程分潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产后规律宫缩开始至宫颈扩张3cm。此期平均每2~3小时开大1cm,约需8小时,最大时限为16小时,超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指宫口开大3cm至宫口开全,此期约需4小时,最大时限8小时,超过8小时称活跃期延长。活跃期又分3个阶段:最初是加速阶段,是指从宫颈扩张3cm至4cm,约需1.5~2小时;接着是最大倾斜阶段,是指从宫颈扩张4cm至9cm,在产程图上显示倾斜上升曲线,约2小时;最后是减缓阶段,是指从宫颈扩张9cm至10cm,需30分钟,然后进入第二产程。

宫颈扩张与先露下降速度可通过肛诊或阴道检查来确定其程度。

[附]肛指检查

(一)肛指检查及目的 临产后,根据胎产次、宫缩强度、产程进展情况,适时在宫缩时行肛指检查,次数不宜过多。初产妇临产初期隔4小时检查一次,经产妇或宫缩较频间隔可缩短。肛查可了解宫颈软硬度、厚薄、扩张程度、是否破膜、骨盆腔大小、胎先露、胎位及先露下降程度。先露下降程度以坐骨棘平面为衡量标准。以此为“O”点。在棘上1cm者“– 1”,棘下1cm者为“+ 1”,依次类推(图60)。当儿头颅顶骨在棘平时,表示儿头的最大断面已通过骨盆入口,称衔接(图61)。在此情况下胎儿的娩出多无问题。

胎头高低的判定

图60 胎头高低的判定

胎头“衔接”示意图

图61 胎头“衔接”示意图

(二)肛指检查方法 以清洁纸覆盖阴道口,食指戴肛指套,蘸肥皂水或润滑油,轻轻伸入直肠,食指腹面向上,沿直肠前壁触胎儿先露部(图62),如为头则硬;臀则软,表面不规则,可在先露部中央附近摸到一圆形凹陷,来回触摸凹陷边缘即能估计宫口的开大程度(图63)。宫口开全后,手指多仅能及胎儿先露部或羊膜囊,而摸不到宫颈边缘。如有产前出血者,忌肛查。

肛指检查

图62 肛指检查

来回触摸宫口边缘,估计开大程度

图63 来回触摸宫口边缘,估计开大程度

[附]阴道检查

临产后如肛查不满意或有以下情况,可进行阴道检查,但必须严密消毒,避免宫内感染。

1.产时胎头不衔接,可通过阴道检查来了解骨盆形状及内径大小;

2.肛查不能确定胎位及宫口扩张程度;

3.寻找胎儿宫内窒息原因;

4.在产前阴道出血须查清原因者;

5.在决定手术前。

(4)破膜 胎膜多在第一产程末,即宫口近开全宫缩时自然破裂,前羊水流出。破膜时,应立即听胎心,并观察羊水的性状、颜色和量,记录破膜时间。若先露为头,羊水呈黄绿色,混有胎粪,应立即行阴道检查,注意有无脐带脱垂,并给予紧急处理。若羊水清亮而胎头浮动未入骨盆者,需卧床并将孕妇臀部抬高,预防脐带垂脱。破膜超过12小时尚未分娩者,应给予抗生素预防感染。

五、第二产程的临床经过及处理

(一)临床表现 宫口开全后,宫缩紧而强胎膜往往在此时自然破裂。若胎膜仍未破,进行人工破膜。前羊水流出,先露下降,宫缩较前增强,可持续一分钟以上,间歇1~2分钟,先露部降至骨盆出口时压迫盆底组织及直肠,产妇产生便意,肛门渐放松张开,尤其宫缩时更加明显。宫缩时向下用力屏气,腹压增加,协同宫缩迫使胎儿进一步下降(图58)。随着产程进展,会阴膨隆并变薄,胎头宫缩露出阴道口,在间歇期,胎头又缩回阴道内,称拨露(图64),当胎头双顶骨园凸露于阴道口间歇期不在回缩,称着冠(图64)。此后会阴极度扩张,再经1~2次宫缩胎头复位和外旋转,前肩后肩胎体相继娩出,随后羊水流尽,子宫迅速缩小,宫底降至平脐。

儿头娩出

图64 儿头娩出

经产妇的第二产程,上述临床经过不易截然分开,有时仅需几次宫缩,即可完成胎头娩出。

(二)观察产程进展及处理

1.严密监测胎心率 第二产程宫缩频而强,须注意胎儿有无急性缺氧,应勤听胎心,一般5~10分钟听一次,必要时用胎儿监护仪监测。如有异常,应设法迅速结束分娩。

2.指导产妇屏气 宫口开全后,指导产妇宫缩期屏气,增加腹压。防止用力不当,消耗体力,影响产程进展。若第二产程延长,应寻找原因,尽快采取措施结束分娩,防止胎头过度受压。

3.接产准备 初产妇宫口开全,经产妇宫口扩张至4~5cm,应将产妇送至产床,作好接产准备。宫缩紧,分娩进展较快者,应适当提前作好准备。

产妇取膀胱截石位用消毒肥皂水及温开水冲洗外阴三遍(图65),也可用肥皂水及温开水擦洗一遍后用1:1000新洁尔灭溶液冲洗消毒。然后辅无菌单,先辅臀下,继之覆盖大腿,最后盖下腹,露出外阴部。接生者按无菌操作常规洗手、戴手套、穿手术衣后,打开产包,铺好消毒巾准备接生。

4.接产 保证胎儿安全娩出,防止产道损伤。接产要领是:保护会阴同时,协助胎头俯曲,让胎头以最小径线(枕下前囱径)在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。

外阴部 冲洗顺序

图65 外阴部 冲洗顺序

接生时助产者站在产妇右侧。当胎头部分露于阴道口时,若胎膜未破可用血管钳夹破胎膜。当胎头拔露使阴唇后联合展开时,应开始保护会阴。保护会阴方法是:在会阴部盖上一块消毒巾,接产者的右肘支撑在产床上,拇指与其余四指分开,利用虎口顶住会阴部。每当宫缩时应向上托压,同时左手应轻轻下压胎头枕部,协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松,以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕骨在耻骨弓下露出时,左手应协助胎头仰伸。此时若宫缩强,应嘱产妇张口哈气解释腹压作用,让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气,使胎头缓慢娩出。胎头娩出后,右手仍应注意保护会阴,不要急于娩出胎肩。先以左手自鼻根向下颏挤压,挤出口鼻内的粘液和羊水。然后协助胎头复位及外旋转,使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。左手将胎儿颈部向下轻压,使前肩自耻骨弓下先娩出,继之再向上托胎颈,使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后,右手方可放松,最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出(图66-69)。

保护会阴

图66 保护会阴

协助儿头仰伸娩出

图67 协助儿头仰伸娩出

左手助儿头旋转及娩出前肩,右手保护会阴

图68 左手助儿头旋转及娩出前肩,右手保护会阴

娩出后肩,注意保护会阴

图69 娩出后肩,注意保护会阴

当胎头娩出时,若脐带绕颈一周且较松,可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕两周以上,可先用两把血管钳将其一段夹住从中剪断脐带,注意不要伤及胎儿颈部,再松解脐带后协助胎肩娩出(图70)。

5.会阴切开术

初产妇会阴较紧,对胎儿娩出阻力较大,有时可发生严重外伤。必要而适时地切开会阴既有利于胎儿的娩出,还可防止因会阴的创伤所造成的盆底松驰等后遗症。切开的伤口边缘齐整,较裂伤易于对合,愈合也较好。

(1)切开指征

①会阴

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(3)手术步骤

①麻醉 用双侧局部浸润及阴部神经阻滞麻醉(图72、73)。较小的会阴切开,局部浸润即可。

术者以一手的食、中二指在阴道内触摸坐骨棘,另一手持接上20~22号长针头的针筒,由坐骨结节与肛门联线中位处皮肤刺入,先作一皮丘。然后向坐骨棘方向进针,直达其内下方,注入0.5%~1%奴夫卡因溶液10ml,再向切口周围皮肤、皮下组织及肌层作扇形浸润麻醉。必要时可从阴道内进针,较易达到坐骨棘。

②切开 切开时间应在儿头露出会阴部约5~6cm直径时进行。切开过早可造成不必要的失血,过迟则失去切开的意义。术者以左手食、中二指插入胎儿先露部与阴道壁之间,二指略展开,使会阴稍隆起,然后用绷带剪(或普通剪)剪开(图74)。剪开后用纱布压迫止血,必要时结扎止血。

在坐骨棘内侧下方注入麻醉药

图72在坐骨棘内侧下方注入麻醉药

会阴浸润及阴部神经阻滞麻醉 以阻滞阴部神经示意图

图73会阴浸润及阴部神经阻滞麻醉 以阻滞阴部神经示意图

③缝合 用左手两指分开阴道,找到切口创缘的顶端上约0.5cm处开始缝合。先将阴道粘膜及粘膜下组织以0号铬制肠线作连续“锁边”缝合或间断缝合至阴道口(以处女膜为标志)然后将深部组织作2~3层间断缝合,最后用丝线缝皮或用肠线作皮内连续缝合(图75~77)。缝合注意将组织对齐,不要过紧但不能留有死腔,以免出血或形成血肿。

会阴侧切开

图74 会阴侧切开

6.新生儿处理

(1)呼吸道处理 胎儿娩出后,将胎儿置于平台上,及时用新生儿吸痰管清除新生儿口腔及鼻腔的粘液和羊水,以免发生吸入导致新生儿窒息和新生儿肺炎。当呼吸道粘液和羊水确已吸净而仍无啼哭时,可用手轻拍新生儿足底促其啼器。新生儿大声啼器,表示呼吸道已畅通。

开始缝阴道粘膜

图75 开始缝阴道粘膜

缝会阴部深层组织

图76 缝会阴部深层组织

缝皮

图77 缝皮

(2)脐带处理 在清理呼吸道之后,用两把止血钳夹住脐带,在两钳之间剪断。用75%酒精在脐根部消毒,用粗丝线在脐轮上0.5cm先扎一道,然后再扎一道(图78)。注意要扎紧,以防滑脱出血,但也不宜用力过大,以免将脐带勒断。最后在距结扎0.5cm处将脐带切断,断面涂以2.5%碘酊及酒精,或涂20%高锰酸钾溶液,注意勿涂到周围皮肤上,以免烧伤。干后用纱布覆盖,用脐带布包扎。

结扎脐带

图78 结扎脐带

“汽门芯皮圈勒脐带法”示意图

图79 “汽门芯皮圈勒脐带法”示意图

A 小橡皮管剪成小皮圈后穿上丝线   b 小皮圈套于止血钳上准备钳夹脐带

c 将皮圈拉绕过止血钳套住脐带 d 被勒紧的脐带

e 盖上“脐带帽”后扎紧

近年来,有用汽门芯橡皮圈来处理脐带,方法简便有效,如下图(图79)。将自行车用汽门芯小橡皮管剪成约2mm宽的小橡皮圈,穿以丝线作牵拉用。操作时先将橡皮圈套在止血钳上,钳夹脐带,切断后碘酒酒精消毒,将皮圈拉绕过止血钳,抽除丝线,最后用脐带布包扎好。

(3)预防眼结膜炎可用0.5%金霉素眼膏、涂眼, 或用0.25%氯霉素或5%蛋白银溶液滴眼,预防新生儿眼结膜炎,尤其是淋菌性结膜炎。

(4)Apgar氏评分及其意义 新生儿Apgar氏评分法用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度,是以出生后一分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色5项体征为依据,每项为0~2分。满分10分,属正常新生儿。7~9分为轻度窒息,需一般处理。4~7分为中度窒息,需清理呼吸道、吸氧等治疗。4分以下为重度窒息,须紧急抢救(详见新生儿窒息章节)。7分以下应在出生后5分钟再评分。

(5)入新生儿室前及入室处理擦净新生儿足跟打足印及指印于新生儿病历上,系已标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带及包被。送新生儿至婴儿室,并进行体格检查,包括①测体重、身长及头径,注意新生儿是否成熟,与孕周数是否相符;②检查头部:枕先露的胎头,为适应产道形状,常发生胎头变形。若胎头在骨盆内较长时间压迫,则头皮软组织可发生局部水肿或称产瘤,多在1~2日内自然消退。检查囱门大小及紧张度;③检查心、肺、肝、脾及四肢活动情况,注意有无损伤等;④注意有无畸形,如唇裂、多指(趾)、脊柱裂、足内翻等。

新生儿Apgar氏评分法

体征 应得 分 数
0 分 1 分 2 分
每分钟心率呼吸

肌张力

喉反射

皮肤颜色

0松驰

无反射

口唇青紫、全身苍白

少于100次浅慢且不规则

四肢稍屈

有些动作

躯干红,四肢紫

100次及以上佳

四肢活动

咳嗽、恶心

全身红润

六、第三产程的临床经过及处理

(一)临床表现

胎儿娩出后,子宫腔容积突然明显缩小,胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位、剥离。剥离面出血,形成胎盘后血肿。由于子宫继续收缩,增加剥离面积,致使胎盘完全剥离而排出(图80)。

胎盘娩出过程

图80 胎盘娩出过程

(二)胎盘剥离征象

1.子宫收缩、变硬、宫体变窄变长,因剥离的胎盘被挤入产道下段所致宫底上升;

2.少量血液从阴道内流出。

3.

4.按压宫底可见脐带向外伸延,进一步按压可逼出胎盘。

(三)处理

1.协助娩出胎盘 正确处理胎盘娩出,可以减少产后出血的发生率。按产者切忌在胎盘尚未完全剥离之前,用手按揉、下压子宫底、或牵拉脐带,以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带,甚至造成子宫内翻。

当确定胎盘已完全剥离时,子宫缩时将左手握住子宫底,拇指放于子宫前壁,其余四指放于子宫后壁按压子宫底部,同时右手轻拉脐带,协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时,接产者用双手捧住胎盘,向一个方向旋转并缓慢向外牵拉,协助胎膜完整剥离排出(图81~82)。若在胎膜排出过程中,发现胎膜部分断裂,可用血管钳夹住断端,再继续向原方向旋转,直至胎膜完全排出。胎盘胎膜娩出后,按摩子宫刺激其收缩,减少出血。如宫缩不佳,可注射宫缩剂。测量出血量。

一手轻按宫底,另一手轻轻牵拉脐带, 娩出胎盘

图81 一手轻按宫底,另一手轻轻牵拉脐带, 娩出胎盘

向一个方向旋转胎盘,使胎膜完整剥离娩

图82 向一个方向旋转胎盘,使胎膜完整剥离娩

2.检查胎盘胎膜 将胎盘辅平,母体面向上,注意各叶能否对合,有无缺损。然后将胎膜提起,检查是否完整,同时注意有无异常血管通过胎膜,如有血管断端者,说明可能有“副胎盘”残留在宫内(图83)。如胎盘不完整或大部分胎膜残留,须在严密消毒下,徒手或用器械进入宫腔取出,以防产后出血或感染。如有小部分胎膜残留,可于产后使用宫缩剂促其自然排出。

胎盘及副胎盘

图83 胎盘及副胎盘

Ⅲ度会阴撕裂

图84 Ⅲ度会阴撕裂

3.会阴裂伤的处理 会阴裂伤易发生于急产或手术助产。产后应检查会阴、阴道及宫颈有无裂伤,如有裂伤,应立即缝合。会阴裂伤按程度分三度:

Ⅰ度 粘膜及皮肤裂伤

Ⅱ度 肌肉层裂伤

Ⅲ度 肛门括约肌断裂,甚至涉及直肠前壁(图84)。

Ⅰ度Ⅱ度会阴裂伤的缝合法基本同会阴切开后的缝合。对裂伤应查清范围及周围组织的关系,按解剖关系缝合。

Ⅲ度会阴裂伤的处理:

先用00号铬制肠线缝合直肠壁(不穿透粘膜),然后找出回缩的肛门括约肌断端,用1号肠线间断缝合2~3针,或作“8”字缝合,继用0号或1号肠线缝合阴道粘膜及会阴体,最后用丝线缝皮(图84)。术后服新

Ⅲ度会阴撕裂修复

图85 Ⅲ度会阴撕裂修复

霉素等预防伤口感染。给无渣半流食3~4日,鸦片酊0.5~1.0ml,每日2~3次,连服4~5日,第四天起,每晚服液体石腊10~15ml,以润滑肠道,使排软便。一周内欲大便者,应先从肛门注入甘油或植物油30ml,以助排便,第5~6天拆除皮肤缝线。

4.产后观察 产后应密切观察子宫收缩及出血情况,如无异常,2小时后可送回病室。产后24小时应随时注意异常情况(主要是出血)的出现。

第五节 家庭接生及紧急情况处置

家庭接生或在紧急情况下接生,条件多不够完善,应根据当时当地具体情况,就地取材,尽量克服困难,努力创造有利条件,以确保母婴安全。在这样的环境下接生,关键在于预防感染和防治产后出血。

一、产程观察

(一)产妇情况 可从主诉(重点了解胎产次、临产时间、异常情况),精神状态及脉搏等来推测判断。

(二)胎儿情况 查胎位及听胎心音。如无听诊器,可直接伏于腹壁上听取。

(三)产程进展 可从阵缩的频度、强度及持续时间,以及先露部的下降程度(经耻骨上扪诊及阵缩时产妇是否想向下用力、肛门是否松驰、会阴是否膨起等)来判断。

二、接生箱内备用物品

以下为出诊时携带用物,可酌情增减。

(一)接生包

1.敷料类

中单2块,治疗巾4块,会阴垫1块,消毒纱布及棉球适量,手套1~2付,接生衣1~2件,洗手刷2把。

2.脐带包 脐带线(粗梯线或丝线),小棉签4根,小纱布4块,脐绷带(或大纱布)1块。

(二)器械类

止血钳2把,刀及针持各一把,弯圆针及弯三角针各2个,0号及1号铬制肠线各1管细丝线1束。

(三)其它用品

1.消毒注射器2ml及20ml各1个,消毒针头供肌肉、静脉注射及麻醉用各1~2个,针灸针若干,导尿管1个,吸痰器1个,弯盘1~2个。

2.听诊器,血压计,肛指套(或用旧手套代替),塑料布或油布1块,胶布1小卷。

(四)药品类

75%酒精100~200ml,2.5%碘酒30ml,1:2000ml新洁尔灭200ml,麦角新碱(0.2mg)2支,咖啡因1支, 可拉明1支, 0.5%奴夫卡因100ml,10%氯化钠1支,维生素K42支,杜冷丁1支,吗啡1支。

三、接生器械、敷料的消毒

(一)接生包可用高压蒸气消毒,或用蒸笼蒸,水开后再蒸1~2小时。

(二)器械亦可煮沸消毒15分钟,紧急时金属器械可用95%酒精或白酒燃烧消毒。

四、紧急情况下接生

应尽可能在消毒条件下接生。若胎儿即将娩出,来不及作任何准备时,可将产妇速转移到避风较清洁处,取身边较干净的布类(衣服、毛巾、雨衣)、塑料布或纸张,覆盖会阴部用手抵住,不使胎儿娩出过速。胎儿娩出后,不必急于断脐。尽量避免污染阴道,尽速将产妇及新生儿送往附近医务室或家中,进行消毒断脐处理及处阴清洗。产后注意防治感染,必要时肌肉注射破伤风抗毒素1500~3000U,注射前需作过敏试验。

第六节 产褥期母体变化及母婴保健

产后全身各系统(除乳房外),尤其是生殖系统,因妊娠所引起的变化将逐渐恢复到妊娠前状况,此恢复期称为“产褥期”,一般需6~8周。

一、产褥期的母体变化

(一)生殖器官变化 分娩结束时,子宫底在脐下1~2横指处,以后由于肥大的肌纤维缩小,水肿及充血现象消失,子宫逐渐缩小。宫底每日下降约1.5cm,产后4~5天达脐耻间中点,10~14天降入盆腔,在腹部已不易触及,6~8周后恢复到未孕时的大小。子宫复旧的速度与产妇的身体及精神状况、胎产次、产程的长短及分娩情况、是否授乳、子宫有无感染及有无胎盘组织残留等有关。

蜕膜变性脱落,随恶露自阴道排出,子宫内膜自基底层再生,胎盘附着处的创面亦逐渐由子宫内膜修复,直至产后6~8周痊愈。

产后由阴道排出血液、坏死蜕膜、上皮及粘液等,统称“恶露”。最初3~4天内含血较多,色红,称“血性恶露”;以后血渐减少,呈褐色,为“浆液性恶露”;10天左右时,因含多量白细胞及粘液而呈黄白色,称“白色恶露”,可持续数周。正常恶露有血腥味,但不臭。如有臭味,应考虑有感染。如血性恶露持续2周以上,应考虑子宫复旧不全或子宫内有胎盘组织或胎膜残留。

胎盘刚娩出时,宫颈与阴道极度松驰,随后宫口迅速复旧缩小。产后一周左右,宫颈恢复原形,内口缩小。产后三周,宫颈外口仅能容纳指尖。阴道亦缩窄,张力渐恢复,但不能完全达孕期前水平。粘膜皱壁约在产后三周开始出现。

产后6周内多无排卵,6周后约半数的产妇排卵,18周后80%以上的产后妇排卵。月经多在产后6周以后恢复,哺乳可使月经恢复延迟。

(二)乳房变化

妊娠晚期,可由乳房挤出少量黄色清水样乳汁,称“初乳”。产后2~3天仍分泌初乳,以后在垂体前叶生乳素的作用下,乳腺充血肿胀,产妇可感觉乳房胀痛,局部灼热(腋下或腋前有付乳腺者,局部亦可肿胀)1~2天后即开始分泌乳汁,开始量较少,以后逐渐增多。乳汁畅流后,局部胀痛即消失。

哺乳可在产后12~24小时开始,近有主张分娩后立即开始者,每隔3~4小时哺乳一次。定期吸吮有促进乳腺分泌作用,并有助于子宫复旧。

(三)全身其他变化

产后体温多正常,如产程延长、产妇过度疲劳者,可出现低热,但多不超过38℃,大都在24小时后恢复正常。产后3~4天,由于乳房胀痛亦可引起低热,乳汁分泌畅通后即恢复正常。如体温持续24小时以上不下降者,应作全面检查,寻找发热原因。

产后脉搏多较慢,每分钟约60~70次,可能与胎盘循环停止及卧床休息有关。如脉搏过速,应检查心脏,并注意是否因失血过多引起。血压一般都正常。

孕妇血液稀释,在产后二周内恢复正常。分娩时白细胞增高,在产后24小时内可达15000/mm3左右,如产程长,可达30000/mm3,多在一周内恢复正常,否则应寻找原因。血沉在产褥初期仍较高,产后6~12周恢复正常。

孕时体内增加的水份于产后排出,尤其在一周内的前几日,排出量最多。由于汗多,应注意预防感冒。产后尿量增加,可达3000ml/日并可出现微量蛋白,多在产后1~2天内消失。第一周内偶可出现糖尿,系乳腺分泌的部分乳糖被吸收排出所致。

产后大小便可能出现困难。因腹壁与盆底肌肉松驰以及肠蠕动减弱,易便秘。膀胱可因产时受压而感觉迟饨,或因膀胱三角区仍有水肿、充血、或因会阴伤口疼痛,反射性地引起尿道括约肌痉挛,致排尿困难,严重者可有尿潴留。尿潴留将影响子宫复旧并易引起尿路感染,应及时处理。

二、产褥期保健

产褥期的全身变化虽系生理性的,但因分娩时产妇精力体力消耗较大,抵抗力降低,加上有产道创面,易发生感染和其他疾病,故产后应注意卫生和休息,加强营养。

祖国医学很重视产褥期保健,认为:“产后真元大损、气血空虚”,必须“居室宜避风,衣着应温凉适宜,以防外感,饮食宜淡泊,勿食生冷坚硬,勿食肥腻煎炒,以免食伤;并不宜力役动作,不宜交合。心志宜合,思虑宜绝,非恐忧郁,大怒大喜,皆不犯。”说明祖国医学在这方面早就有全面的经验总结。

(一)饮食起居

产后最初1~2日可酌情进饮食或普食,忌多食,以免引起消化不良。泌乳及乳汁质量与母体营养状况有直接关系,故乳母所需营养较一般要求为高。

产后第一天应卧床休息,以恢复体力,以后可下床活动,以促进机体功能的恢复。产后6周内,松驰的盆底组织尚未恢复,应避免重体力劳动,防止阴道壁胀出,甚至子宫脱垂。

(二)产后痛及子宫复旧不良的处理

产后24小时内,应经常注意宫缩及阴道流血情况。每日检查宫底高度,观察恶露性质。经产妇产后宫缩可引起疼痛,哺乳时加剧,因婴儿吸吮时刺激乳头,可反射性的引起子宫收缩。症状多在1~2天后消失。

对产后痛,可试用局部热敷,或针刺关元、中极、曲骨等穴,强刺激,必要时服止痛药物。

子宫复旧不良,或有胎盘、胎膜残留时,可用宫缩剂如麦角新碱、益母膏等,必要时搔刮宫腔,清除残留的胎盘胎膜。注意防治感染。

(三)乳房的护理

为了保持乳房清洁,预防乳腺炎,分娩后应用肥皂及清水洗净乳房乳头,每次哺乳前洗手,用温开水擦洗乳头。乳头有皲裂,每次哺乳后,可涂10%的鱼肝油铋剂或10%复方安息香酸酊,促进愈合,严重者应停止哺乳,按时将奶挤出,或用玻璃吸奶器吸出,煎沸后再哺喂。

乳房出现胀满硬肿和疼痛者,在产后一周乳汁畅流后多能消退。预防和治疗方法有:⒈产后尽早哺乳;⒉哺乳前热敷促使乳汁畅流;⒊两次哺乳期间冷敷以减少乳房充血;⒋婴儿吸吮力不足时,可借助吸奶器吸引;⒌口服散结通乳中药,柴胡4g,王不留行、漏芦、通草各9g,当归12g。

哺乳时母婴均应取最舒适位置,乳头置儿舌头上方,一手扶托并稍挤压乳房,促进乳汁外流,注意勿使乳房堵住婴儿鼻孔。开始时只需喂数分钟,以后渐延长至每次约20~30分钟。每次哺喂必须吸尽双乳,乳汁过多不能吸尽者,应将余乳挤出。哺乳期限以10个月至一年为宜。

乳汁不足者尚特效疗法,应注意精神愉快,有足够的睡眠及丰富的营养。定时的哺乳也甚为重要。对胃纳差的,可试党参、黄芪、当归、麦冬、木通、桔梗加入猪蹄中炖汤服用。

因故不能哺乳者,应尽早退奶,方法为:⒈产后立即服已烯雌酚5~10mg每日3次,共3日,必要时重复;⒉如拖延数日后才开始用以上药物,则效果差。近有用溴隐定2.5mg每日2次,连服14日,可获得较好的效果;⒊如已有大量乳汁分泌需退乳者,可用芒硝500g,分装两个衣袋内,持续敷于两乳房上,湿透更换;同时用炒麦芽60~90g煎服,每日一剂,连服3日。

母乳喂养是为婴儿的健康生长发育提供理想食物的最佳方法,鼓励产后尽早吸吮乳头,有助于加强母子间的情感联系,刺激乳腺分泌,刺激催产素的释放,有助于子宫复旧。初乳含有丰富的蛋白质、脂溶性维生素及抗感染特性,对婴儿具有特殊的营养和保健价值,它是给婴儿的第一次免疫。所以,世界卫生组织(WHO)提倡母婴同室,母乳喂养。

(四)外阴护理

产后一周内,特别是会阴有伤口的,每日可用温开水或1:1000新洁尔灭溶液冲洗外阴1~2次。冲洗时可用棉签稍将阴唇对拢堵住阴道口,以免水灌入阴道内。冲洗后擦干外阴,热消毒卫生纸。如会阴肿胀,可用生理盐水或50%硫酸镁湿热敷。如伤口感染化脓应提前拆线引流,并酌情用其它的抗生素类药物治疗,产后在一周以上者,可用1:5000高锰酸钾热水坐浴,每日2~3次。

(五)便秘及尿潴留处理

如遇便秘,可酌情给轻泻剂或灌肠。有痔核肿痛者,可予湿热敷并涂用20%鞣酸软膏。若为内痔,涂上软膏后用手轻轻送回,可减轻疼痛。

产后4~6小时后鼓励产妇自解小便一次。如产后8小时仍不能自解,可用温开水冲洗尿道周围诱导排尿,或试新针疗法,针刺关元、中极、三阴交(双)、膀胱俞,或用新斯的明作穴位封闭。各法均无效始考虑导尿,必要时保留导尿管一至数日。

(六)产后运动

产后第一天应卧床休息,次日即可适当下床活动,有利于机体功能的恢复,并可增加食欲及减少排便困难。另可在床上作操,如抬头、伸屈四肢及收缩肛提肌等,使早日恢复肌肉张力。

(七)计划生育宣传指导

进行必要的计划生育宣传及避孕方法的指导。一般产后六周内禁性交,有生殖器损伤或感染者更应推迟,哺乳期亦应注意避孕。

(八)产后检查

产后6~8周时进行。检查时注意会阴及阴道伤口愈合情况、盆底有无松驰现象、宫颈及盆腔有无炎症、子宫复旧是否完全、位置有无异常以及乳房、乳头情况及乳量多少等。如发现异常,应及时处理。

三、新生儿保健

新生儿期是从胎儿出生到能适应周围环境的一段时期,一般为一月左右(28天)。由于新生儿的适应能力不完善,易发生疾病,必须重视保健工作。

(一)体温 新生儿体温调节机能弱,易受环境温度影响,应每日测体温一次,低于30℃者,应予保温;高于38℃,应每小时测体温一次,并寻找发热原因,进行处理。夏季宜进行散热,多喂水,以防发生脱水热。

(二)喂养 新生儿从皮肤、呼吸道有大小便中失去大量水分,应注意补充。可于两次哺乳之间喂5%糖水。一般可出生后6~8小时喂糖水,12小时开始哺乳,每次哺喂时间20~30分钟,间隔3~4小时,一昼夜可喂6~7次,对早产或体弱的新生儿,应每2小时哺喂一次。每次哺乳后,应将婴儿抱起,轻轻拍背,使吞入胃的空气排出,以防吐奶。

(三)新生儿黄疸 出生后3~4天约50%的新生儿皮肤与巩膜出现黄染,多在7~10天后自然消失。新生儿血液中多的红细胞被破坏后产生大量胆红质,因新生儿肝功能不健全不能使间接胆红质变为直接胆红质从胆道排出,结果过多的胆红质集存在血液内,发生黄疸。若黄疸持续不退并加重,多为病理现象,应检查有无败血症、母婴血型不合等所致的溶血性黄疸、先天性胆道畸形或肝炎等疾病。

(四)脐带 应每日检查,保持干燥。如脐部有分泌物,可用75%酒精消毒后撤上磺胺粉,再用消毒纱布包盖。干瘪的脐带多在3~7天内脱落。如分泌物有臭味或脐轮周围发红有感染现象者,应积极作抗感染处理,防止发生败血症。

(五)大小便 出生后第一天排出黑绿色胎便,哺乳后渐变黄色,糊状,每天3~4次,小便每天十数次。每次哺乳前应换尿布。注意大小便次数、性质,发生异常应即时处理。每次大便后应洗净臀部,除以10%鞣酸软膏,以保护臀部皮肤。

(六)皮肤 新生儿皮肤薄嫩,易擦伤感染,必须保持清洁干燥。尿布应经常更换。出生后应立即用植物油或液体石蜡擦去胎脂,以防其分解或脂肪酸后刺激皮肤,引起皮肤糜烂,特别是颈、四肢、腋下及腹股沟等屈曲处。以后每日应洗澡或擦澡一次,于皮肤皱摺处撒滑石粉少许。

(七)眼及口腔 每日应检查眼及口腔。如发现眼有分泌物,可用0.25%氯霉素或其它眼药水点眼。如发现口腔有白膜,多为念珠菌感染引起的口腔炎,称“鹅口疮”,可用2%龙胆紫涂抹。

(八)免疫 新生儿可从母体获得lgG,从而在出生后6个月内对麻疹、风疹、白喉等有免疫力,其自身主动免疫力则尚未充分发育。其巨噬细胞对抗原的识别力差,免疫反应不及时。由于体内缺乏lgA,故易患呼吸道及消化道感染,又因所产生的lgM有限及缺乏补体和备解素等,致其粒细胞对细菌,特别是对革兰氏阴性菌和真菌的杀伤力弱,故易引起败血症。在新生儿护理中,应注意避免不必要的接触,以预防感染。出生24小时后,须接种卡介苗、乙肝疫苗。

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