眼科疾病的药方之五:血证

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血证

视网膜出血,发病急,出血量多,色鲜红,急当止血化瘀,大黄蒲黄汤主之。若出血量少者,山栀蒲黄汤主之。

按:清代医家唐容川治疗吐血有四法,即止血、消瘀、宁血、补血。此四法为血证治疗大法,眼底出血亦仿之。本条为火热上扰,迫血妄行的眼底出血初期。所谓初期者,即发病半月之内,止血为首施之法。大黄蒲黄汤、山栀蒲黄汤二方基本相同。出血量多,火热重,主以大黄泻火化瘀止血。出血量少,火热轻,主以栀子清热凉血止血。

大黄蒲黄汤

制大黄10g,生蒲黄10g,生地黄15g,花蕊石15g,白及10g,白蔹10g,白芍药10g,侧柏炭10g,牡丹皮10g。水煎服。

山栀蒲黄汤

炒栀子10g,生蒲黄10g,生地黄15g,花蕊石15g,白及10g,白蔹10g,白芍药10g,侧柏炭10g,牡丹皮10g。水煎服。

服大黄蒲黄汤或栀子蒲黄汤后,视网膜出血不再继续,当止血活血并行,泽兰侧柏汤主之。

按:脉内之血趋于宁静,而离脉之血留而为瘀。治之之法,一以抚脉内之血,一以散离脉之血。故在止血、化瘀二法之间,另立此条,示出血初止之治法。泽兰侧柏汤之应用,约在出血后半月至一月。

泽兰侧柏汤

泽兰10g,侧柏炭10g,牡丹皮10g,丹参10g,红花5g,当归10g,生蒲黄10g,旱莲草10g,生地黄15g,白芍药10g,花蕊石15g。水煎服。

视网膜出血越一月,血溢脉外为瘀,当行之散之,血府逐瘀汤主之。年老及体虚者,苏木党参汤主之,补阳还五汤亦主之。

按:一月为基数,当根据病种、全身状况及出血病灶而定。

血府逐瘀汤(《医林改错》)

当归10g,生地黄15g,桃仁10g, 红花10g,枳壳5g,柴胡5g,甘草5g,桔梗5g,川芎10g,牛膝10g,赤芍药10g。水煎服。

苏木党参汤

苏木15g,党参15g,生地黄15g,川芎10g,当归10g,桃仁10g,红花10g,赤芍药10g,枳壳5g。水煎服。

补阳还五汤(《医林改错》)

炙黄芪50g,归尾10g,赤芍药10g,地龙10g,川芎10g,桃仁10g,红花10g。水煎服。

玻璃体积血,眼底不可见,此血瘀重证,当破血为要,不必拘泥一月,化瘀汤主之。服汤积血迟迟不消者,当加利水、软坚、化痰之品,牡蛎、泽泻、茯苓、胆星可随证选入。积血三月不消者,当行手术。

按:出血充满玻璃体腔,为眼底出血之极,损伤至重,此时无法窥见是否有再出血趋势。出血之始,服大黄蒲黄汤数剂,待出血稍为平静,随即用破血之法,时间约为发病后十日左右。玻璃体腔内大量积血日久不消,血凝成块,瘀阻水津不布,聚而成痰,痰瘀互结,病更难解。仍主以化瘀汤,加牡蛎以软坚,泽泻以利水,茯苓、胆星以化痰。玻璃体积血三个月不吸收者,即可考虑行玻璃体切割术,否则玻璃体积血长期不吸收,可引起纤维增殖、机化,导致牵拉性视网膜脱离、并发性白内障、继发性青光眼等严重后果。

化瘀汤

制大黄10g,桃仁10g,怀牛膝10g,三棱10g,莪术10g,当归10g,红花10g,郁金10g,地鳖虫10g,炮穿山甲10g,枳壳5g。水煎服。

视网膜静脉周围炎,网膜广泛出血,或玻璃体积血,当从血证治之。发病之初,大黄蒲黄汤加黄连、黄芩。治程中须合清热解毒之品,银花、玄参、紫草、山栀等随证加入。

按:本条分述视网膜静脉周围炎治法。从血证治之,即循前所述治疗程序。本证好发于青年男性,发病急、出血重者,火实气盛,大黄蒲黄汤加黄连、黄芩,即演变成以泻心汤为中心的方剂,泻上逆之气火,宁妄行之血液。

大黄蒲黄汤加黄连、黄芩方

大黄蒲黄汤(方见前) 加黄连10g,黄芩10g。

视网膜静脉周围炎,网膜出血,伴大量白色渗出,静脉迂曲,白鞘明显,血热妄行与血热渗出并见,当以清火凉血重剂,石膏生地黄汤主之。

按:本条为视网膜静脉周围炎合并脉络膜炎,出血与渗出并重,治疗重在清热凉血,故参照火热门中后葡萄膜热毒证治法。

石膏生地黄汤(方见卷二目病条辨·火热证)。

视网膜静脉周围炎,出血基本吸收,火热之势已折,当滋相对不足之阴,知柏二至汤主之。若病反复发作,出血量不多者,亦按此法治之。伴头昏耳鸣,五心烦热,舌红无苔诸证者更宜。

按:火热亢盛,阴呈相对之不足。火热之势退,当滋阴以清余热,否则阴虚火起,病将复作。若病已反复发作,成阴虚火旺之证,滋阴清热,凉血安络,乃必施之法。

知柏二至汤

知母10g,黄柏10g,女贞子10g,旱莲草10g,生地黄15g,牡丹皮10g,白芍药10g,玄参10g,阿胶10g(另烊化,于第1煎时和服),怀牛膝10g,当归10g。水煎服。

视网膜中央静脉阻塞,网膜广泛出血,按血证程序治之。发病之初,若乳头充血水肿者,热之盛也,大黄蒲黄汤加黄连、黄芩方主之。治程中,网膜水肿重者,加茯苓、猪苓、泽泻、车前子以利之。渗出重者,加海藻、昆布、牡蛎以消之。分枝静脉阻塞,治亦同法。年青者,中央静脉阻塞常与静脉周围炎并发,又当参合静脉周围炎诸条治法。

按:本条以血证程序为基础,结合眼底辨证治疗。另外,还可以根据实验室检查结果适当用药。如血脂高者,可选用白蒺藜、决明子、山楂等具降血脂作用药物。血小板聚集性增高或血粘度增高者,可加山甲、水蛭、三棱、莪术等破血峻剂。

大黄蒲黄汤加黄连、黄芩方(方见前)。

心主身之血脉,若心气不足,鼓动无力,则脉络瘀阻,血不循经,溢于络外。视网膜中央静脉阻塞,出血日久不消,面色少华,心律不齐,或束支传导阻滞,血压偏低,脉细弱者,当通阳复脉,炙甘草汤主之。

按:本条脉阻之因,乃心气鼓动无力,如专事破血治标,不振奋心气治本,则瘀阻难行。使用炙甘草汤者,乃见血不专治血之例,为治疗视网膜中央静脉阻塞之变法。

炙甘草汤(《伤寒论》)

炙甘草10g,人参3g(或党参15g), 生地黄30g,桂枝10 g,麦门冬10g,麻仁10g,阿胶10g,生姜6片,大枣6枚。

除阿胶外,余药水煎取汁(如用人参,则单味浓煎),加入清酒10毫升,另将阿胶略加开水炖化,分3次入药搅匀服,1剂煎服3次。

视网膜中央静脉阻塞,出血经久不消,虹膜红变,眼压增高,头眼疼痛,血病及水者,化瘀疏水汤主之。

按:本条言视网膜静脉阻塞并发新生血管性青光眼,瘀阻波及到神水输出之道,则致水液壅滞,治当血水同治。病情至此,取效较难。

化瘀疏水汤(方见卷二目病条辨·火热证)。

全身疾病引起视网膜出血者,以高血压、糖尿病为多见,当主以内科治疗,眼科可按血证程序治之。但眼底检查发现时,多不能确定出血日期,故可直投化瘀之剂,血府逐瘀汤主之。若年高体弱者,宜苏木党参汤。

按:高血压、糖尿病等病视网膜出血,若出血量少,主要针对原发病治疗。若网膜出血多者,则需配合眼科治疗。对于糖尿病视网膜病变,要把握时机和创造条件进行光凝治疗。

血府逐瘀汤(方见前)。

苏木党参汤(方见前)。

高血压病视网膜出血,血压不能控制,头痛眼胀,面赤耳鸣,舌红少津,肝阳上亢之征显然者,当先潜阳降逆,决明钩藤汤加益母草方主之。

按:本条表现为肝阳上亢之证,当先治之,否则血随阳升,出血将会反复。肝阳平息后,仍按血证治之。益母草具降血压功效,且能活血化瘀,兼治视网膜血证。血压不能控制,全身无明显证状者,亦可按本条治之。

决明钩藤汤加益母草方

决明钩藤汤(方见卷二目病条辨·火热证) 加益母草30g。

糖尿病眼底改变,视网膜新生血管形成,反复出血,血糖不能控制,投活血化瘀法不应,口干舌红者,当滋阴润燥,花粉葛根汤主之。阴虚及气,倦怠自汗,面色无华,酌加炙甘草、太子参、生黄芪。若气虚湿不化,酿成阴虚挟湿之证,食减,肢节痛,苔腻或黄,又当平治,花粉苡仁汤主之。

按:糖尿病眼底出血,当以治血为先。若治血不应,则治燥热,燥热清则血安宁,然后仍宗活血化瘀法。气阴两虚,酌加益气之品。阴虚挟湿,颇为棘手。平治者,平衡之法也,滋阴不过于腻,无碍于湿,祛湿不过于利,无伤于阴。

花粉葛根汤

天花粉10g,葛根10g,知母10g,天门冬10g,麦门冬10g,牡丹皮10g,丹参10g,红花5g,生地黄15g,地骨皮10g。 水煎服。

花粉苡仁汤

天花粉10g,生薏苡仁30g,茯苓10g,生甘草5g,枳壳5g,生地黄15g,地骨皮10g,当归10g,桃仁10g,牡丹皮10g。 水煎服。

高度近视眼底改变,黄斑部出血,色暗红,责之气不摄血,归脾汤加苏木方主之。老年性黄斑变性出血者,治亦同法。

按:高度近视眼底改变为退行性变化。气虚不能养阳,则阳光不能达远而近视。气虚不能摄血,则血溢络外而为出血之证。黄斑部为视力敏锐部位,目得血而能视,其部与血之关系最为密切。归脾汤益其气使血得固摄,补其血使目得濡养。然已溢出络外之血仍需活化,故加一味破血之品。老年性黄斑变性亦属退行性变化,故可仿本条治法,若伴脾虚证状者更宜。

归脾汤加苏木方

归脾汤(方见下条) 加苏木15g。

视网膜出血,经久不消,血色较淡,易于复发,或长服活血破瘀之剂,倦怠食少,心悸失寐,舌淡苔薄者,归脾汤主之。脾健则摄血于脉中,气旺则促瘀血之行散矣。

按:上条专言高度近视眼黄斑出血,从眼底辨证,使用归脾汤。本条泛指视网膜出血,从心脾两虚见证,亦使用归脾汤。出血易于复发,多因于阴虚火旺,本条为脾不统血。归脾汤气血双补,既可预防出血之反复,又可促进出血之吸收,对于久服攻破之剂而伤气损血者亦宜。

归脾汤(《济生方》)

人参3 g(另浓煎)(或党参15g),黄芪30g,当归10g,白术10g,茯神10g,远志10g,炙甘草5g,酸枣仁10g,木香5g,龙眼肉10g,生姜3片,大枣6枚。水煎服。

视网膜中央动脉阻塞,视力急剧下降,网膜苍白水肿,黄斑呈樱桃红色。目之主脉瘀阻,猝然失养。发病即当抢救,中药以通脉为先,通窍活血汤送服麝香保心丸。分枝动脉阻塞,治亦同法。

按:结合现代医学观点,视网膜中央动脉阻塞为血脉瘀阻,属血瘀之证。本病为眼科急证,当中央动脉完全阻塞时,半小时内,视网膜就会因缺血发生坏死,造成永久视功能损害。所以,一旦发病,即当施行各种抢救措施。通窍活血汤中麝香资源较少,价格昂贵,临床常用白芷15 g或细辛6 g代替。方中可酌加全蝎、地鳖虫、地龙等虫类药物,增强化瘀通脉功效。麝香保心丸为治疗冠心病、心绞痛药物,本条用之,发挥其开窍活血理气之功效。

通窍活血汤(《医林改错》)

赤芍药10g,川芎10g,桃仁10 g,红花10g,麝香0.3g(药液冲服),老葱3根(切碎后下),生姜10g,红枣10g。 水煎,临服兑入黄酒1杯。

麝香保心丸(成药)

麝香 苏合香脂 冰片 蟾酥 人工牛黄 肉桂 人参 每服1—2丸。

视网膜中央动脉阻塞,未经及时抢救,主脉瘀阻难通,当以益气化瘀法缓图,补阳还五汤加葛根方主之。瘀久玄府闭塞,动脉细如白线,乳头苍白,攻破无益,当于虚证门中求之。

按:葛根能促进视网膜微循环的改善,其制剂葛根素注射液用于治疗视网膜动脉阻塞,取得了满意的效果。

补阳还五汤加葛根方

补阳还五汤(方见前) 加葛根30g。

前部缺血性视乳头病变,视力突然下降,乳头色淡,境界不清,呈轻度灰白色水肿,或乳头色界正常。目系血脉瘀滞,目失荣养,当活血通络,血府逐瘀汤加葛根方主之。若乳头水肿明显,周围伴出血者,挟热之征,血府逐瘀汤加龙胆草、山栀、丹皮方主之。若病日久,又当益气化瘀,补阳还五汤合苏木党参汤主之。

按:前部缺血性视乳头病变,由于后睫状动脉循环障碍造成视神经乳头供血不足,常见的病因为视神经乳头局部血管变细或阻塞、血管进行性炎性闭塞及血液粘稠度增高等。根据这些病因,亦属于中医血瘀证范畴。本病与中央动脉阻塞同属血脉瘀阻,目失供养,虽瘀阻之血脉不同,但治疗均以活血化瘀为法,皆是针对其发病机理进行辨病施治,而不按重全身辨证,故以全身无证可辨者最为适宜。若全身有明显的肝阳上亢,肝经郁热,湿热阻滞等症状者,可先按火热证、水湿证门中各条治之。

血府逐瘀汤加葛根方

血府逐瘀汤(方见前) 加葛根30g。

血府逐瘀汤加龙胆草、山栀、丹皮方

血府逐瘀汤(方见前) 加龙胆草5g,栀子10g,牡丹皮10g。

补阳还五汤合苏木党参汤方

炙黄芪30g,当归尾10g,赤芍药10g,地龙10g,川芎5g,桃仁10g,红花10g,党参15g,生地黄15g,枳壳5g,苏木15g。水煎服。

眼挫伤,胞肿,眼睑皮肤青紫,或成血肿,此络脉损伤,血溢皮下,竭黄汤主之。皮下气肿者加木香、槟榔、桔梗。

按:本条为眼睑血瘀证,直需破散。若血肿较大,可行穿刺,加速出血之吸收。如伴发筛骨骨折,筛窦与眼眶相通,形成眼睑气肿,触之有捻发感,为气机逆乱,于血药中加破气之品以散之。发生皮下气肿,应禁擤鼻,并加压包扎。

竭黄汤

血竭2g(研末冲服),制大黄10g,制乳香10g,制没药10g,桃仁10g,红花10g,苏木10g,枳壳10g,细辛6g。水煎服。

挫伤,原发性前房积血,无论量多少,总当止血化瘀为先,预防血之再出,大黄蒲黄汤减白蔹加仙鹤草方主之。一星期后,出血仍未吸收者,当化瘀清水,竭黄汤加茯苓方主之。

按:原发性前房积血,指挫伤后的立即出血,出血呈鲜红色,不凝结,吸收较快。伤后3—5天内易发生再出血,即继发性出血,出血呈暗红色,质稠粘,易贴附于角膜内壁,或粘着虹膜表面,导致发生青光眼、角膜血染等并发症,其危害远比原发性积血严重。因此,在治疗原发性前房积血时,止血尤为重要。大黄蒲黄汤为止血化瘀之剂,因本条为外伤络损,故减白蔹之清热泻火,加仙鹤草苦涩收敛,以增强止血功效。1星期后,再出血机会减少,方可投活血化瘀之剂。前房积血,血混水中,故重加茯苓分利以清水。

大黄蒲黄汤减白蔹加仙鹤草方

制大黄10g,生地黄15g,生蒲黄10g,花蕊石15g,白及10g,白芍药10g,侧柏炭10g,牡丹皮10g,仙鹤草10g。水煎服。

竭黄汤加茯苓方

竭黄汤(方见前) 加茯苓30g。

继发性前房积血,量多,充满前房,此脉络重伤,瘀滞深重,当投破血重剂,化瘀汤加茯苓方主之。二三日积血无消散之势,眼压持续增高者,当行前房穿刺冲洗。术后血块未净者,宜竭黄汤加茯苓方。

按:继发性前房积血,量甚多者,虽重剂攻伐,常难以奏效。及时行前房穿刺冲洗术,可使瘀血迅速排出,减轻高眼压的损伤,预防角膜血染的发生。

化瘀汤加茯苓方

化瘀汤(方见前) 加茯苓30g。

竭黄汤加茯苓方(方见前条)。

继发性前房积血,量不甚多,沉积于前房下方,活动则弥散于前房之内,迟迟不吸收,服活血化瘀剂不效者,当辛药散之,除风益损汤主之。

按:继发性前房积血的特点是血质浓稠,不易消散。除风益损汤中既有四物汤调和营血,又借藁本、前胡、防风等风药辛散之性,以加速血液的运行,从而促使积血消散。方中四物汤可改用生地黄、当归尾、赤芍药、川芎,以增强活血功效。此类前房积血的吸收常需一月左右。

除风益损汤(方见卷二目病条辨·风证)

前房积血继发青光眼,前房积血渐退,眼压仍高者,血水同治,化瘀疏水汤主之。

按:前房积血继发青光眼,多发生于继发性前房积血。瘀阻球壁内脉络,眼内水液排出障碍,形成青光眼发生的基本病理,故血水同治,与竭黄汤加茯苓汤证主于治血少佐利水者有别。

化瘀疏水汤(方见卷二目病条辨·火热证)

继发性前房积血,并发角膜血染,前房积血吸收,角膜混浊,呈棕褐色、棕灰色或绿灰色。此瘀气郁遏,消之缓慢,可服加味除风益损汤。

按:继发性前房积血,若持续高眼压,血色素的分解产物进入角膜实质层,发生角膜血染。所谓瘀气,即指瘀血中的细微物质。加味除风益损汤养血活血,升清降浊,以促进角膜混浊的吸收。角膜血染一般需数年方可完全吸收。

加味除风益损汤

当归10g,白芍药10g,熟地黄10g,川芎10g,蔓荆子10g,制大黄10g,石决明15g,(先煎),前胡10g,防风10g,藁本10g。 水煎服。

挫伤,视网膜出血,或浅层,或深层,直需化瘀,竭黄汤主之,血府逐瘀汤亦主之。出血重者,出血区可见灰白色机化团块附着,此瘀痰互结,当于方中加牡蛎、地鳖虫、炮穿山甲、海藻、昆布等药消之散之。

按:挫伤视网膜出血,再出血机会较少,故直接投以活血化瘀之剂。竭黄汤活血化瘀力较强,并有止痛功效,用于出血重而伴疼痛者,血府逐瘀汤则较平和。网膜机化团块附着,称之为增生性玻璃体视网膜病变,有时颇像视网膜脱离,须作眼部B型超声波检查,得以明确诊断。机化团块似痰类,为瘀阻水津不布聚结而成,虽加消破之品,亦难以吸收。

竭黄汤(方见前)。

血府逐瘀汤(方见前)。

挫伤,上睑下垂或眼位偏斜,络脉瘀阻,肌肉不能为用,血府逐瘀汤加全蝎、地龙方主之。病经日久,瘀痰互结,阳气不布,又当益气化瘀逐痰,补阳还五汤加全蝎、胆星、白僵蚕方主之。

按:本条因于外伤,重在治瘀。病久因瘀生痰,瘀痰互结而损气,又当合治之。

血府逐瘀汤加全蝎、地龙方

血府逐瘀汤(方见前) 加全蝎6g,地龙10g。

补阳还五汤加全蝎、胆星、白僵蚕方

补阳还五汤(方见前) 加全蝎6g,胆南星10g,白僵蚕10g。

麻痹性斜视风痰证,日久不愈,络脉瘀阻,病益加重,舌见紫斑或瘀点,亦当益气化瘀逐痰,补阳还五汤加全蝎、胆南星、白僵蚕方主之。

按:本条因风痰日久而致瘀,痰瘀互结而损气,故治与前条同。

补阳还五汤加全蝎、胆南星、白僵蚕方(方见前条)。

颈动脉—海绵窦瘘,眼球突出,球结膜血管高度扩张迂曲,视网膜血管亦然,血行逆乱,瘀阻目络,化瘀汤加全蝎、地龙方主之。若血瘀水阻,球结膜水肿,乳头水肿,眼压增高,加茯苓、泽泻以利之。若痰瘀互结,眼球转动受阻,加胆南星、半夏以化之。

按:颈动脉—海绵窦瘘可因外伤,亦可自发,由于颈内、外动脉或基底动脉的硬脑膜枝与海绵窦发生直接或间接的交通。本病眼部常表现为瘀、水、痰三大见证,治疗以破血为先。化瘀汤为攻破重剂,加地龙、全蝎增强通络之功。若长期服药,须佐益气之品,以防戕伐正气。

化瘀汤加全蝎、地龙方

化瘀汤(方见前) 加全蝎6g,地龙10g。

球结膜下出血,不论有无外伤,法当活血化瘀,然病程总约半月,二丹桃红汤主之。

按:球结膜下出血,为眼病血证之轻者,故列于诸血证之后。球结膜下出血,传统从肺热迫血妄行论治,然临床辨证,多无肺热之征可求,故不必拘泥于五轮辨证。血既溢出络外,有球结膜为屏障,外无出路,活血化瘀为一定之法。球结膜下出血能自行吸收,一般不需服药。

二丹桃红汤

丹参10g,牡丹皮10g,桃仁10g,红花10g,当归10g,赤芍药10g,生地黄15g。川芎10g, 枳壳5g。水煎服。

年越五十,球结膜下出血反复发作,可从肝肾论治,知柏二至汤加夜明砂方主之。

按:从肝肾论治者,因肝肾阴亏,虚火上炎,血溢络外。治当滋阴凉血,兼以化瘀,与上条专事活血化瘀者有别。夜明砂善凉肝活血,用于治疗球结膜下出血有效[1]。

知柏二至汤加夜明砂方

知柏二至汤(方见前) 加夜明砂10g(或3g焙干,研末,分2次吞服)。

小儿百日咳,球结膜下出血,甚则眶部青紫。肺气上逆,血不循经,首当降逆下气,旋伏款冬汤主之。

按:虽见血证,但治气为先,气降则血安,离经之血日久自散。

旋伏款冬汤

旋伏花5g(包),款冬花5g,紫苑5g,制半夏5g,桑白皮5g,贝母5g,杏仁5g,百部5g,苏子5g(捣)当归5g,桃仁5g。水煎服。

凡风热证、火热证、湿热证挟瘀,或睑结膜血管模糊,混浊增厚,乳头、滤泡累累,或重证血管翳,或充血紫暗,伴血管扩张。可于各证主方中加当归尾、赤芍药、红花,甚则制大黄。睑内瘀滞重者,可行括洗法。

按:眼病挟瘀者,以治本病为主,兼以散瘀,故不另立方剂。归芍红花三者相伍,寒温不偏,治诸证挟瘀最宜。括洗法适用于沙眼活动期而证状重者,常用海螵蛸棒磨擦法。

作者:聂天祥

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