百日咳

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百日咳(pertussis,whooping cough)是由百日咳杆菌所致的急性呼吸道传染病。婴幼儿多见。临床上以阵发性痉挛性咳嗽、鸡鸣样吸气吼声为特征。病程可长达2~3月,故名百日咳。

病原学

百日咳杆菌属鲍特杆菌属(Bordetella),长约1.0~1.5μm,宽为0.3~0.5μm。革兰染色阴性,两端着色较深。有荚膜,无鞭毛。初分离的菌菌落表面光滑,称为光滑型(I相),毒力及抗原性均强,该菌对营养要求较高,若营养条件不好或多次传代培养则变异为过渡型(Ⅱ、Ⅲ相)或粗糙型(Ⅳ相),细菌形态不一,毒力和抗原性丢失,百日咳杆菌抗原性有四类:①凝集性抗原,包括不耐热的K抗原、胞壁上蛋白及耐热的脂多糖;②胞壁上蛋白成分包含组织胺过敏因子、淋巴细胞促进因子及胰岛激活蛋白;③血凝活性抗原;④保护性抗原,此抗原与淋巴促进因子抗原有关。其中内毒素为主要致病因子。根据本菌耐热的K抗原(荚膜成分)的不同,可将其分为14个血清型,目前流行的主要是1、2型,1、2、3型和1、3型。本菌对外界抵抗力弱,55℃30分钟,一般消毒剂、紫外线照射或干燥数小时均可将之杀灭。

副百日咳杆菌也属鲍特杆菌属,其形态与百日咳相似,亦可引起百日咳症状,但两者间无交叉免疫。腺病毒及副流感病毒也能出现类似百日咳样临床表现。

流行病学

(一)传染源 患者是本病唯一的传染源。自潜伏期末至病后6周均有传染性,以发病第一周卡他期传染性最强。

(二)传播途径 主要通过飞沫传播。

(三)易感者 人群普遍易感,但幼儿发病率最高。母体无足够的保护性抗体传给胎儿,故6个月以下婴幼儿发病较多。病后可获持久免疫力,第二次发病者罕见。

本病发生于各世界各地,多见于温带及寒带。一般散在发病。

发病原理和病理变化

本菌自呼吸道侵入,依菌毛血凝抗原附着于纤毛上皮并在局部繁殖,引起局部炎症及纤毛麻痹,呼吸道中粘液排出障碍,堆积潴留,堆积物不断刺激神经末梢导致痉挛性咳嗽,咳毕因出现深长吸气,急速的气流通过痉挛、狭窄的声门,发出高声调的吼声,即鸡鸣声,直至分泌物排出,剧咳方止。长期咳嗽,在咳嗽中枢形成兴奋灶,以致在恢复期或病愈后短期内,受到一些非特异性刺激和其他感染可诱发百日咳样咳嗽。

病理变化可见呼吸道上皮细胞坏死、脱落。支气管甚至肺泡周围间质有炎性细胞浸润。分泌物阻塞气管可出现肺不张、支气管扩张等。并发脑炎者脑组织可有充血、水肿、出血及神经细胞变性。

临床表现

潜伏期2~20天,一般为7~10天。典型经过分为三期:

(一)卡他期(前驱期) 自起病至痉咳出现,约7~10天。初起类似一般上呼吸道感染症状,包括低热、咳嗽、流涕,喷嚏等。3~4日后其他症状好转而咳嗽加重。此期传染性最强,治疗效果也最好。

(二)痉咳期咳嗽由单声咳变为阵咳,连续十余声至数十声短促的咳嗽,继而一次深长的吸气,因声门仍处收缩状态,故发出鸡鸣样吼声,以后又是一连串阵咳,如此反复,直至咳出粘稠痰液或吐出胃内容物为止。每次阵咳发作可持续数分钟,每日可达十数次至数十次,日轻夜重。阵咳时患儿往往面红耳赤,涕泪交流、面唇发绀,大小便失禁。少数病人痉咳频繁可出现眼睑浮肿、眼结膜及鼻粘膜出血,舌外伸被下门齿损伤舌系带而形成溃疡。成人及年长儿童可无典型痉咳。婴儿由于声门狭小,痉咳时可发生呼吸暂停,并可因脑缺氧而抽搐,甚至死亡。此期短则1~2周。长者可达2月。

(三)恢复期 阵发性痉咳逐渐减少至停止,鸡鸣样吼声消失。此期一般为2~3周。若有并发症可长达数月。

并发症

(一)呼吸系统并发症 肺炎最为常见,多为继发感染所致。痉咳可减轻,患儿出现高热、气促、紫绀及肺部罗音。其他还可出现肺不张、肺气肿和支气管扩张等。原有肺结核患者再患本病可促使结核病变活动。

(二)中枢神经系统并发症 百日咳脑病是本病最严重的并发症。发病率约2~3%。严重痉咳引起脑缺氧、水肿、血管痉挛或出血。表现为惊厥或反复抽搐、高热、昏迷。恢复后可留有偏瘫等神经系统后遗症。

(三)其他 如结膜下出血、脐疝、腹股沟和脱肛等。

诊断

(一)流行病学 对仅有卡他症状而无特征性临床表现者应注意询问接触史。

(二)临床表现 具有痉挛性咳嗽者,诊断多无困难。非典型病人可结合实验室检查做出判断。

(三)实验室检查

1.血象白细胞计数及淋巴细胞分类自发病第一周末开始升高,痉挛期增高最为明显,白细胞总数可达20~40×109/L或更高,由于淋巴细胞促进因子的作用,淋巴细胞分类一般为60~95%。

2.细菌学检查

(1)咳喋法 用B—G(Bordet–Gegou)培养基平碟,置患者口部前5~10cm,连咳数声后,孵育3~4日。第一周阳性率可达59~98%,痉咳期常低于50%,第四周以后仅为2%。

(二)鼻咽试培养法在阵咳后,用金属试子从鼻咽后壁取粘液培养,阳性率优于咳碟法。

3.血清学检查

(1)补体结合试验、凝集试验等主要用于回顾性诊断。

(2)酶联免疫吸附试验 可测定本病特异性IgM抗体,对早期诊断有帮助。

4.荧光抗体检查 用鼻咽分泌物涂片,加荧光标记的抗血清,荧光显微镜下检查。早期患者75~80%阳性。但有假阳性。

本病应注意与副百日咳杆菌、腺病毒、合胞病毒所引起的百日咳综合征、肺门淋巴结核、痉挛性支气管炎及气管异物等相鉴别。

治疗

(一)一般和对症治疗按呼吸道隔离。保持空气清新,注意营养及良好护理。避免刺激、哭泣而诱发痉咳。婴幼儿痉咳时可采取头低位,轻拍背。咳嗽较重者睡前可用冬眠灵或非那根顿服,有利睡眠,减少阵咳。也可用盐酸普鲁卡因3~5mg/kg/次,加入葡萄糖30~50ml中静滴,1~2次/日,连用3~5天,有解痉作用。维生素K1也可减轻痉咳。患儿发生窒息时应及时做人工呼吸、吸痰和给氧。重者可适当加用镇静剂如苯巴比妥或安定等。痰稠者可给予祛痰剂或雾化吸入。重症婴儿可给予肾上腺皮质激素以减轻炎症。

(二)抗生素治疗 卡他期4天内应用抗生素可减短咳嗽时间或阻断痉咳的发生。4天后或痉咳期应用可缩短排菌期,预防继发感染,但不能缩短病程。首选红霉素30~50mg/kg/日,连用7~10天,也可用氯霉素(剂量同上),或复方新诺明、氨苄青霉素等。

(三)中医药治疗 胆汁类制剂对百日咳杆菌有显著的抑制作用。同时还有一定的镇静作用。可采用鸡胆汁加白糖蒸服。半岁以内每日1/3个,半岁至1岁每日1/2个,1至3岁每日1个,直至痊愈。亦可用猪胆等代替。

预防

(一)管理传染源 及早发现患者并进行隔离,隔离期自发病起40天或出现痉咳后30天。密切接触者应隔离检疫2~3周。

(二)切断传播途径 室内通风换气,每日用紫外线消毒病房。

(三)保护易感者

1.主动免疫 国内目前常用百白破(百日咳、白喉、破伤风)三联疫苗。自出生3~6个月开始预防接种。剂量为0.5、0.5、0.5ml,每隔4~6周皮下注射一次。有过敏史、惊厥史、患急性病者禁用百日咳菌苗。

2.被动免疫 肌注高效价免疫球蛋白1.25ml,隔日1次,连用3~5次,可减轻症状。

3.药物预防 对无免疫力而又有百日咳接触史的患儿可用红霉素、复方新诺明进行预防,连续用药7~10天。