病理产科 第六章 异常妊娠

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第六章 异常妊娠

第一节 妊娠剧吐

妊娠早期多数孕妇出现择食、食欲不振、轻度恶心呕吐、头晕、倦怠等症状,称为早孕反应。一般从闭经6周开始,约12周前后自然消失,不需特殊处理。偶有少数孕妇反应严重,故对恶心呕吐频繁剧烈,不能进食,影响工作生活,甚至威胁生命者,称妊娠剧吐。

一、病因 尚未完全清楚。1.与hCG有关:症状出现与消失同孕妇hCG浓度变化相关。如葡萄胎患者hCG水平明显增高,症状较重,流产后症状减轻、消失。2.与神经类型有关:神经系统功能不稳定,精神紧张型孕妇多见。

二、临床表现 多见于第一胎,初期为早孕反应,逐渐加重,妊娠8周左右频繁呕吐,不能进食。呕吐物为食物、胃液、胆汁,甚至带血。由于严重呕吐长期饥饿,引起脱水、电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒、尿中出现酮体。严重者肝肾功能损害,出现黄疸,GPT升高,体温升高,意识模糊,昏迷,甚至死亡。

三、诊断 根据病史、临床表现及妇科检查,hCG测定,可明确早孕诊断。症状严重,化验尿中有酮体,则可诊断为妊娠剧吐。注意与妊娠合并消化系统疾病鉴别。

四、治疗 尿中酮体阴性者,可在门诊治疗观察,阴性者应收住院治疗。镇静、止吐、纠正电解质紊乱,必要时终止妊娠。

(一)精神安慰,解除思想顾虑;卧床休息,保证充足睡眠;调整饮食,给予患者喜欢、富于营养、易于消化的食物,重者禁食。

(二)鲁米那0.03,口服3/日或10%溴化钠10ml,口服3/日。

(三)补充各种维生素,特别是维生素B1,B6及C。

(四)每日输葡萄糖生理盐水2500~3000ml,有酸中毒者加碳酸氢钠。

(五)终止妊娠:经积极治疗病情继续加重,或重要脏器功能受损,危及孕妇健康者,则应人工流产终止妊娠。

第二节 流产

妊娠不够28周,胎儿体重不到1000g,尚未具有独立生活能力,因某种原因使其妊娠中断者,称为流产。发生在妊娠12周以前称为早期流产,发生在12周以后称为晚期流产。流产的发生率约为10~18%。流产不仅影响妇女健康,甚至可因急性出血或严重感染而威胁妇女生命。

一、病因

(一)胚胎(或胎儿)因素

1.胚胎发育异常 为早期流产最常见原因,染色体异常所致的流产约占50~60%。

2.胎盘异常 由于滋养层发育不全,胎盘绒毛变性,或胎盘附着位置过低等,可使胎儿胎盘循环障碍,导致流产。

(二)母体因素

1.急性传染病,可因病原体或毒素经胎盘侵入,造成胎儿死亡,或因高热,中毒引起宫缩导致流产;2.严重贫血或心衰,致胎儿缺氧死亡;3.内分泌失调,如黄体功能不全,致蜕膜发育不良,影响孕卵发育;4.子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形,也可妨碍胚胎发育;5.有时可因子宫颈内口松弛,不能承受增大的胎儿胎囊压力,致晚期流产;6.强烈的精神刺激、外伤或性交也可引起流产,但常诱发因素,主要多系胚胎本身缺陷所致。

(三)外界因素 可导致流产的有毒物质有镉、铅、有机汞、DDT及其他放射性物质等。这些有毒物质可能是直接作用于胎儿体细胞,也可能通过胎盘影响胎儿,造成流产。

(四)免疫因素 母体妊娠后由于母儿双方免疫不适应而导致母体排斥胎儿以致发生流产。现已发现的有关免疫因素有配偶的组织相容性抗原、胎儿抗原、血型抗原、母体细胞免疫调节失衡、孕期中母体封闭抗体、母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体缺乏等。

(五)母儿血型不合 母儿血型不合者常引起晚期流产,例如ABO血型及Rh血型不合者。

二、病理

流产时的病理变化多数是胚胎及胎儿先死亡,然后底蜕膜出血,或胎盘后出血,形成胎盘后血肿。犹如异物刺激子宫,使之收缩排出胚胎及胎儿。有时底蜕膜海绵层出血坏死或有血栓形成也会促使胎儿死亡。子宫收缩使宫颈扩张,出现阴道流血及妊娠产物部分排出。早期妊娠时,胎盘绒毛发育不成熟,未紧密种植在子宫蜕膜,故流产时妊娠物易从子宫壁剥离完整排出,在妊娠8~12周时,胎盘绒毛已发育良好,密切连接于蜕膜,故流产时妊娠物不易从子宫壁剥离,排出常不完全。妊娠12周以后,胎盘已完全形成,流产时往往先有腹痛,然后排出胎儿、胎盘,有时由于底蜕膜反复出血,凝固的血块包绕胎块,形成血样胎块,时间久后,血红蛋白被吸收即形成血肉样胎块,有时胎儿被挤压,形成纸样胎儿,胎儿钙化后即称为石胎。

三、临床分类及其特征

根据患者就诊时的情况,流产可分为下列几种,实际是一般流产的发展过程(图86)。

(一)先兆流产 早期先兆流产主要表现为停经一段时间后有早孕反应,以后有阴道流血,量少,色红,持续时间数日或数周,无痛或有轻微下腹疼痛,伴腰痛及下坠感。妇科检查子宫颈口闭,子宫大小与停经月份符合,经过治疗及休息后,如胎儿存活,一般仍可继续妊娠。

(二)难免流产 指流产已不可避免,一般多由先兆流产发展而来,此时阴道流血增多,腹痛加重,羊膜已破或未破。妇科检查子宫颈口已扩张,有时在颈口内可见羊膜囊堵塞,子宫与停经月份相符或略小。

(三)不全流产 指部分胚胎已排出体外,尚有部分残留在子宫腔内。一般都是从难免流产发展而来。此时由于子宫腔内有胚物残留,子宫不能很好收缩,而流血不止,甚至因出血过多致休克。妇科检查,子宫颈口扩张,见多量血液自颈口内流出,有时见胎盘组织堵塞在子宫颈口或部分组织已排出在阴道内,部分仍留在宫腔内,一般子宫小于停经月份,但有时宫腔内充满血块时,子宫仍可增大如停经月份。

(四)完全流产 指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出,故子宫收缩良好,阴道流血逐渐停止或仅见极少量,腹痛消失。妇科检查子宫颈口关闭,子宫略大或正常大小,阴道内仅见少量血液或流血已停止。

流产的过程发展如下:

流产各阶段示意图

图86 流产各阶段示意图

(五)过期流产 指胚胎在子宫内死亡已超过两个月,但仍未自然排出者。如时间不足2月者,称胚胎发育终止或胚胎死亡。患者主诉有停经及早孕反应,前段时间可曾有先兆流产的症状,以后子宫却不再增大或反而缩小。如已至妊娠中期,孕妇未感腹部增大,无胎动,妇科检查子宫颈口闭,子宫较妊娠月份小2个月以上,质地不软。未闻及胎心。

(六)习惯性流产 指自然流产连续产生二次或二次以上者。其临床特征与一般流产相同。早期的原因有黄体功能不全、精神因素、垂体功能不足、染色体异常、精子缺陷等。晚期最常见的原因是宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤、母儿血型不合等。

四、诊断

(一)病史 必须询问患者有无停经史和反复流产的病史,有无早孕反应,阴道流血,如有阴道流血,应追问流血量及其持续时间,有无腹痛,腹痛的部位、性质、程度,阴道有无水样排液,阴道排液的色、量、味,有无组织排出等。

(二)体格检查 观察患者全身情况,有无贫血,测量血压、脉搏、体温等。妇科检查应在消毒情况下进行。检查时操作要轻柔,以免加重症状;注意子宫颈口是否扩张,有无组织堵塞,羊膜囊是否膨出;子宫位置、大小是否停经月份相符合,有无压痛等;双侧附件有无包块。

(三)辅助检查

1.可测定hCG、hRL、孕酮、雌二醇,如明显低于正常水平,提示滋养细胞及胎盘功能不足,可能流产。临床上常用hCG测定,判断胚胎胎儿预后。

2.B超检查 流产时,可用B超观察有无胚囊及胎心胎动,确定胚胎是否存活,鉴别流产类型及某些流产原因,以选择恰当的治疗方法。

五、鉴别诊断

流产必须与功能性子宫出血、输卵管妊娠、葡萄胎、子宫肌瘤等进行鉴别。此外还应鉴别各种类型的流产,以便明确诊断,根据不同类型选择不同的治疗。

各种类型流产的鉴别诊断

流产类型 病 史 妇科检查 妊娠试验
出血量 下腹痛 组织排出 子宫颈口 子宫大小
先兆流产难免流产

不全流产

完全流产

少中→多

少→多

少→无

无或轻加剧

减轻

无无

全排出

闭扩张

扩张或有物堵塞或闭

与妊娠周数相符相符或略小

小于妊娠周数

正常或略大

++或-

+或-

+或-

六、处理

流产是妇产科常见病,首先应重视孕期保健与卫生,预防流产的发生。一旦出现流产的症状,则应根据流产的不同类型,给予积极而恰当的处理。

(一)先兆流产 应卧床休息,禁止性生活,阴道检查操作要轻柔,根据情况酌情使用对胎儿危害小的镇静药物。黄体酮只适用于黄体不全或尿孕酮水平低的患者,用20mg肌注1/日。并可给叶酸5mg口服3/日,维生素E每日口服30~50mg,以促进胚胎发育。甲状腺机能低下的患者每日口服甲状腺素0.03~0.06g。除了休息和服药外,更重要的是给孕妇精神安慰,安定情绪,解除思想顾虑,生活有规律,加强营养等。

(二)难免流产及不全流产

以上两种类型,诊断明确后立即刮宫,尽快清除宫腔内容物,可同时肌注或静滴催产素,以促进宫缩,减少出血。如出血多,甚或伴有休克症状者,应输液输血,纠正休克。术后抗生素预防感染,注意治疗贫血。刮出物应送病理检查。

(三)完全流产  一般不需特殊处理

(四)过期流产 诊断确定后尽早排空子宫。胎儿死亡过久,释放促凝物质进入血循环,容易并发DIC,术前应检查凝血功能,如有异常则纠正后再清宫。术前给乙烯雌酚,以提高子宫肌对催产素的敏感性,并备血,术中注射催产素以减少出血。

(五)习惯性流产 应作全面检查,查明原因,针对病因进行治疗。

(六)流产合并感染 可发生败血症,血栓性静脉炎、中毒性休克,DIC等严重后果,应予重视。治疗原则是先用抗生素控制感染后清宫,出血量多,或抗生素未能控制感染时,可在抗感染同时清宫,子宫严重感染者,必要时切除子宫。

第三节 异位妊娠(宫外孕)

凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者,统称为异位妊娠,习称为宫外孕。根据着床部位不同,有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中,以输卵管妊娠最多见。约占90%以上。故本节以输卵管妊娠为代表进行讲述。

输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一,当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时,可引起腹腔内严重出血,如不及时诊断、积极抢救,可危及生命。

输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多,约占55~60%;其次为峡部,占20~25%;再次为伞端,占17%;间质部妊娠最少,仅占2~4%(图87)。

不同部位的宫外孕示意图

图87 不同部位的宫外孕示意图

A 壶腹部 B 间质部 C 峡部 D 伞部 E 卵巢 F 阔韧带 G 宫颈

一、病因

(一)慢性输卵管炎

慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连,导致管腔狭窄,粘膜破坏,上皮纤毛缺失,输卵管周围粘连,管形扭曲,以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过,是造成输卵管妊娠的主要原因。

(二)输卵管发育或功能异常 输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等,均可成为输卵管妊娠的原因。

输卵管的生理功能复杂,输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌、孕激素的调节,如两种激素之间平衡失调,将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠。

(三)输卵管手术后 输卵管绝育术不论采用结扎、电凝或环套法,如形成输卵管瘘管或再通,均有导致输卵管妊娠的可能。输卵管绝育后复通术或输卵管成形术,亦可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。

(四)盆腔子宫内膜异位症 子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致。此外,异位于盆腔的子宫内膜,对孕卵可能有趋化作用,促使其在宫腔外着床。

二、病理

(一)输卵管妊娠的结局 输卵管妊娠时,孕卵的种植与宫内妊娠时有所不同。由于输卵管粘膜不能形成完整的蜕膜层,以致抵御绒毛的侵蚀能力减弱,孕卵遂直接侵蚀输卵管肌层,绒毛侵及肌壁微血管,引起局部出血,进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜。输卵管的管壁薄弱、管腔狭小,不能适应胎儿的生长发育,当输卵管膨大到一定程度,可能发生下列后果:

1.输卵管妊娠流产 孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞内(图88),发育中的胚囊易向管腔膨出,终至突破包膜而出血,胚囊也可与管壁分离而出血,结果如整个胚囊剥离,落入管腔,并经输卵管逆蠕动排至腹腔,即形成输卵管完全流产,腹腔内出血一般不多。如胚囊剥离不完整,尚有部分绒毛附着于管壁,则为输卵管不全流产。此时滋养细胞继续侵蚀输卵管壁,使之反复出血,形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄、收缩力差,开放的血管不易止血,血液积聚在子宫直肠陷凹,形成盆腔血肿,甚或流向腹腔。

输卵管妊娠流产

图88 输卵管妊娠流产

2.输卵管妊娠破裂 孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞间,胚囊生长时易向管壁方向侵蚀肌层及浆膜,最后穿通浆膜,造成输卵管妊娠破裂(图89)。输卵管肌层比粘膜处血管丰富而粗大,因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产时为剧。如在短时间内大量出血,患者迅即陷入休克;如为反复出血,则腹腔中积血形成血肿,周围由大网膜、肠管包绕,日久后血肿可逐渐机化吸收,亦可继发感染化脓。

壶腹部妊娠,以上两种结局均可发生,但以输卵管妊娠流产为多。壶腹部管腔较大,一般在妊娠8~12周发病。

峡部妊娠时,因管腔狭小往往发生输卵管破裂,且发病时间甚早,在妊娠6周左右。

间质部妊娠虽少见,但后果严重,其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分,管腔周围肌层较厚,故破裂时间最晚,约在妊娠4个月时发病。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区,血运丰富,该部位破裂时症状极为严重,往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血(图90)。

输卵管妊娠破裂

图89 输卵管妊娠破裂

输卵管间质部妊娠

图90 输卵管间质部妊娠

3.继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂发生后,随血液排至腹腔中的胚胎,绝大多数迅速死亡而被吸收。偶尔胚胎存活,绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养,胚胎在腹腔中继续生长,可发展为继发性腹腔妊娠。如破裂口在阔韧带内,可形成阔韧带妊娠。

(二)子宫的变化 输卵管妊娠具有与宫内妊娠时相同的内分泌变化,滋养细胞产生的hCG维持黄体生长,使甾体激素分泌增加,子宫增大软变,子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡,蜕膜退行性变,可排出三角形蜕膜管型,如将排出的蜕膜置于清水中,肉眼见不到漂浮的绒毛,镜检也无滋养细胞。内膜表现出增生期变化,有时可见Arias-stella(A-S)反应。

三、临床表现

输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。

输卵管妊娠流产或破裂前,症状和体征均不明显,除短期停经及妊娠表现外,有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。

输卵管妊娠流产或破裂后,根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。

(一)急性宫外孕

1.症状

⑴停经 除间质部妊娠停经时间较长外,大都停经6~8周,一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。但20%左右患者主诉并无停经史。

⑵腹痛 为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛,常伴恶心呕吐。若血液局限于病变区,表现为下腹局部疼痛;血液积聚在子宫直肠陷凹时,肛门有坠胀感;出血量过多,血液由盆腔流至腹腔,疼痛即由下腹向全腹扩散;血液刺激膈肌时,可引起肩胛放射性疼痛。

⑶阴道出血 胚胎死亡后,常有不规则阴道出血,色深褐,量少,一般不超过月经量,但淋漓不净。

⑷晕厥与休克 由于腹腔内急性出血,可引起血容量减少及剧烈腹痛,轻者常有晕厥,重者出现休克,其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比,即出血越多越急,症状出现越迅速越严重,但与阴道出血量不成正比。

2.体征

⑴一般情况 腹腔内出血较多时,呈急性贫血外貌。大量出血时则有面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克症状。体温一般正常,休克时略低,腹腔内血液吸收时可稍升高,但不超过38℃。

⑵腹部检查 下腹部有明显压痛及反跳痛,尤以患侧为剧,但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻,出血较多时叩诊有移动性浊音,历时较长后形成血凝块,下腹可触及软性肺块,反复出血使肿块增大变硬。

⑶盆腔检查 阴道后穹窿饱满,触痛。宫颈有明显举痛,将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时,即可引起剧烈疼痛,子宫稍大而软,内出血多时,子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块,质似湿面粉团,连界不清楚,触痛明显,间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同,子宫大小与停经月份基本符合,但子宫轮廓不相对称,患侧宫角部突出,破裂所致的征象极象妊娠子宫破裂。

(二)陈旧性宫外孕 指输卵管妊娠流产或破裂后病程长,经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡,绒毛退化,内出血停止,腹痛有所减轻,但所形成的血肿逐渐机化变硬,且与周围组织及器官粘连。陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史,其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。低热为腹腔内血液吸收过程引起,如合并继发感染,则表现为高热。联

四、诊断

急性宫外孕症状、休征典型,多数病人能及时作出诊断,诊断有困难时,应进行必要的辅助检查。

(一)后穹窿穿刺 由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹,即使血量不多,也能经后穹窿穿刺吸出。用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹,抽出暗红色不凝血为阳性结果,说明有腹腔内积血存在(图91)。

阴道后穹窿穿刺

图91 阴道后穹窿穿刺

(二)妊娠试验 胚胎存活或滋养细胞具有活力时,合体细胞分泌hCG,妊娠试验可呈阳性。由于异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低,故一般的hCG测定方法,阳性率较低,须采用更为敏感的β-hCg 放射免疫法或单克隆抗体酶标法进行检测。

(三)超声诊断 早期输卵管妊娠时,B超显象可见子宫增大,但宫腔空虚,宫旁有一低回声区。此种图象并非输卵管妊娠的声象特征,需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能。用超声检测妊娠囊和胎心搏动对诊断异位妊娠十分重要,如妊娠位于宫外,即可诊断为宫外妊娠;妊娠囊位于宫内,则多可排除宫外妊娠。B超早期诊断间质部妊娠有重要临床意义,可显示一侧子宫角突出,局部肌层增厚,内有明显的妊娠囊。

(四)腹腔镜检查 有条件及必要时可采用腹腔镜检查。

(五)子宫内膜病理检查 诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者,目的是排除宫内妊娠。宫腔排出物应常规送病理检查,切片中如见到绒毛,可诊断为宫内妊娠,如仅见蜕膜而无绒毛,虽应考虑为异位妊娠,但不能确诊。

五、鉴别诊断

输卵管妊娠应与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别,见附表。

六、治疗

(一)手术治疗 输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确诊后即应进行手术。手术方式一般采用全输卵管切除术。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。对有生育要求的年轻妇女,如对侧输卵管已切除或有明显病变,可行保守性手术,以保留输卵管及其功能。根据患者全身情况、孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式,如伞端妊娠时行孕卵压出术,壶腹部妊娠行切开术取出孕卵,峡部妊娠可行病灶切除及断端吻合术,采用显微外科技术可提高妊娠率。输卵管间质部妊娠的处理,可根据病变情况行患侧子宫角切除或全子宫切除术。近年来国内外开展腹腔镜诊断和治疗输卵管妊娠。

异位妊娠的鉴别诊断

输卵管妊娠 流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转
停经 多有 多无
腹痛 突然撕裂样剧痛,自下腹一侧开始向全腹扩散 下腹中央阵发性坠痛 两下腹持续性疼痛 持续性疼痛,从上腹部开始经脐周转至右下腹 下腹一侧突发性疼痛 下腹一侧突发性疼痛
阴道出血 量少,暗红色,可有蜕膜组织或管型排出 先量少,后无增多,鲜红色,有小血块或绒毛排出 无或有如月经量出血
休克 多有 无或有轻度休克
体温 正常,有时稍高 正常 升高 升高 正常 稍高
盆腔检查 举宫颈时一侧下腹疼痛,宫旁或子宫直肠陷凹有肿块 宫口稍开,子宫增大变软 举宫颈时两侧下腹疼痛,仅在输卵管积液时触及肿块 无肿块,直肠指检右侧高位压痛 无肿块一侧附件压痛 宫颈举痛,卵巢肿块边缘清晰,蒂部触痛明显
白细胞计数 正常或稍高 正常 增高 增高 正常或稍高 稍高
白红蛋白 下降 正常 正常 正常 下降 正常
后穹窿穿刺 可抽出不凝血液 阴性 可抽出渗出液或脓液 阴性 可抽出血液 阴性
妊娠试验 多为阳性 多为阳性 阴性 阴性 阴性 阴性
超声显象 一侧附件低回声区,其内或有妊娠囊 宫内可见妊娠囊 两侧附件低回声区 子宫附件区无异常图象 一侧附件低回声区 一侧附件低回声区,边缘清晰,有条索状蒂

自体输血是抢救急性宫外孕的有效措施之一,尤其在缺乏血源的情况下更为重要。回收腹腔内血液必须符合以下条件:妊娠< 12周,胎膜未破,出血时间 <24小时,血液未受污染,镜下红细胞破裂率< 30%。

(二)药物治疗 中医治疗仍是我国目前治疗输卵管妊娠手段之一。优点是免除了手术创伤,保留患侧输卵管,还可治疗并存的炎症及粘连,从而恢复输卵管功能,中医根据八纲辨证论治,本病属于瘀阻下腹,不通则痛的实征,故以活血祛瘀、消止血为治则。主方为丹参、赤芍、桃仁,再随症加减。急性出血型加用独参汤或参附汤;血肿包块型则加用三棱、莪术。中西医结合治疗时应严格掌握手术指征,凡间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者均应及早手术。

目前有用氨甲喋呤、5-氟脲嘧啶治疗早期宫外孕。

第四节 妊娠高血压综合征

妊娠高血压综合征(简称妊高征),是孕产妇特有的一种全身性疾病,我国的发病率为10.32%,多发生在妊娠20周以后至产后2周,临床上主要表现为水肿、高血压、蛋白尿三大症候群,重度患者伴有头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷。本病严重威胁母婴健康,是引起孕产妇和围产儿死亡的主要原因。研究妊高征的病因、病理和预防方法,是产科的重要课题。

一、病因

尚未明确。

(一)下列因素易发生妊高征:

1.年轻初孕妇及高龄初产妇;

2.家族中有高血压或肾炎、糖尿病病史者;

3.体形矮胖;

4.多胎妊娠、羊水过多、葡萄胎患者;

5.经济条件差,营养不良,重度贫血者;

6.对妊娠恐惧,精神过分紧张或受刺激者;

7.寒冷季节、气压升高时发病增多。

(二)主要病因学说

1.子宫胎盘缺血学说:1918年Young首先提出子宫一胎盘缺血学说,认为临床上本病易发生于腹壁较紧的初产妇。多胎妊娠、羊水过多等,由于子宫张力增高,影响子宫胎盘间血液供应,或者全身血液循环不通适应妊娠子宫一胎盘的需要,如严重贫血、慢性高血压、肾炎等,导致子宫一胎盘缺血缺氧而发病。此学说解释了临床现象,但没有阐明疾病的本质。

2.免疫学说:认为胎儿胎盘是具有半抗原性移植体,妊高征实质上是胎儿胎盘对母体诱导出的较强的免疫应答反应。精子内有组织相容性抗原(HLA)存在,如胎儿胎盘遗传得到HLA者,HLA处于免疫惰性状态,故能支持母亲免疫系统接受胎儿胎盘异体移植物,反之,则可引起母体抗原抗体反应。临床上妊高征患者HLA抗体的检出率明显高于正常孕妇,妊高征患者蜕膜及胎盘血管动脉粥样硬化病变与移植器官时的血管病变相似;妊高征患者体液免疫与细胞免疫功能异常等,都支持免疫学说。

3.弥漫性血管内凝血(DIC)学说:妊娠期多数凝血因子增加,凝血功能增加,纤溶活性抑制,血液处于高凝状态。妊高征患者上述变化更显著,抗凝血酶(ATⅢ)减少,血容量减少,血液浓缩,加之血管痉挛,内皮损伤,胶原暴露,易出现血栓。缺血缺氧之胎盘变性坏死,释放促凝物质进入母体血循环,激发血管内凝血。妊高征患者血中纤维蛋白降解产物(FDP)增高,血小板减少,凝血功能检查异常,甚至有出血倾向,肾小球纤维蛋白沉积,胎盘梗死等均支持DIC学说。但妊高征与DIC的因果关系尚未肯定。

4.其他:近几年来,还有前列腺素合成失调,即具有血管收缩作用的血栓素(TXA2)增高,而具有扩张血管作用的前列环素(PGI2)相对不足而导致血管痉挛、血压升高。母体对血管紧张素Ⅱ的反应过度增强等新学说。有待深入研究。

二、病理生理

妊高征基本的病理生理变化是全身小动脉痉挛和水钠潴留。

(一)全身小动脉痉挛 可能由于升压系统和降压系统平衡失调,血管壁对某些升压物质(如血管紧张素Ⅱ)的反应性增强,从而使全身小动脉,特别是直径200um以下的小动脉发生痉挛,导致各器官供血不足,外周阻力增高,产生高血压等一系列症状体征。

子宫血管痉挛,胎盘供血不足,绒毛退行性变、出血、坏死、梗塞等,导致胎盘提高老化,功能不全。病变进行缓慢时,可致胎儿宫内生长发育迟缓(IUGR),病变急剧时,可致胎死宫内,严重时胎盘后小血管破裂,导致胎盘早剥。

脑部血管痉挛,脑组织缺氧、水肿、严重时出血,出现头昏、头痛、恶心、呕吐,重者抽搐、昏迷,脑疝形成而致死亡。

心脏血管痉挛,心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死,加之血液粘稠度增加,外周阻力增加,心脏负担加重,可导致左心衰竭,继而发生肺水肿。

肾脏血管痉挛,肾血流量减少,组织缺氧,血管壁通透性增加,血浆从肾小球漏出,出现蛋白尿及管型。肾小球毛细血管痉挛,肾小球内皮细胞肿胀,发生血管内凝血,纤维蛋白沉着,肾小球滤过率减少,出现尿少,严重者出现肾功衰竭。

肝脏由于缺血,肝细胞线粒体内所含的谷丙转氨酶释放,可致血清谷丙转氨酶升高,出现黄疸表明病情严重。肝脏主要病变为门静脉周围有局限性出血,继而纤维素性血栓形成,严重者肝实质缺血坏死、肝包膜下出血。

眼底小动脉痉挛、缺血、水肿,严重时渗出、出血,甚至视网膜剥离,出现眼花、视物模糊,甚至失明。

(二)水钠潴留 可能由于肾小球滤过率减少,肾小管对钠的重吸收增加,钠离子潴留细胞外而引起水肿。肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌增加,也可能是水潴留的另一个原因。由于水钠潴留,组织水肿,体重异常增加。

三、临床分类

国际上分类方法很多,至今尚无一分类方法。我国于1983年第二届妊高征科研协作会议上制定了现行的统一分类方法。

妊娠高血压综合征分类

分 类 定 义
轻度妊娠高血压综合征(轻度先兆子痫) 血压为130/90~140/100mmHg(17.3/12.0~18.7/13.3KPa),或较基础血压升高30/15mmHg(4.0/2.0KPa),亦可伴轻度蛋白尿及水肿
中度妊娠高血压综合征(中度先兆子痫) 血压>140/100、<160/110mmHg(>17.3/12.0、<21.3/14.7KPa),蛋白尿在“+”或伴有水肿及轻度自觉症状如头昏等
重度妊娠高血压综合征(重度先兆子痫及子痫) 1.重度先兆子痫为血压≥160/110mmHg(21.3/14.7KPa),或蛋白尿“+”→“++++”,伴水肿及头痛等自觉症状者2. 子痫:在妊高征基础上出现抽搐
未分类:1.妊娠水肿

2.妊娠蛋白尿

3.慢性高血压合并妊娠

水肿延及大腿部及以上者孕前无蛋白尿,妊娠期蛋白尿在“+”及以上而产后恢复正常者

包括各种原因所致的高血压

注:血压如不符合以上标准时,则以其收缩压或舒张压之高者为标准,例如血压为150/110或170/100均按重度妊高征计之

四、临床表现

(一)轻度妊高征 主要表现为血压轻度升高,可能伴有轻度水肿和微量蛋白尿。此阶段可持续数日至数周,可逐渐发展或迅速恶化。

1.水肿:是妊高征最早出现之症状。开始时仅表现为体重增加(隐性水肿),以后逐渐发展为临床可见之水肿。水肿多从踝部开始,逐渐向上发展,按其程度分为四级,以“+”表示。

(十)小腿以下凹陷性水肿,经休息后不消退;

(++)水肿延及至大腿;

(+++)水肿延及至外阴或腹部;

(++++)全身水肿,甚或有胸腹水。

2.高血压:妊娠20周前血压不高,妊娠20周后血压升高达17.3/12KPa(130/90mmHg)以上,或较基础血压升高4/2KPa(30/15mmHg)。

3.蛋白尿:出现于血压升高之后,无或微量。

(二)中度妊高征 血压进一步升高,但不超过21.3/14.7KPa(160/110mmHg),尿蛋白增加,伴有水肿,可有头晕等轻度自觉症状。

(三)重度妊高征 包括先兆子痫及子痫。血压超过21.3/14.7KPa(160/110mmHg),尿蛋白十~++以上,水肿程度不等,出现头痛、眼花等自觉症状,严重者抽搐、昏迷。

1.先兆子痫 除以上三种主要症状外,出现头晕、头痛、视觉障碍、上腹不适、胸闷及恶心呕吐等,表示颅内病变进一步发展。此时血压多在21.3/147KPa(160/110 mmHg)以上,水肿更重、尿少、尿蛋白增多,随时可能发生抽搐,应积极治疗,防止发生子痫。

2.子痫 在上述各严重症状的基础上,抽搐发作,或伴有昏迷。少数患者病情进展迅速,子痫前期症状可并不显著,而骤然发生抽搐,发生时间多在晚孕期及临产前,少数在产时,更少的还可在产后24小时内发生。

子痫发作:先是眼球固定,瞳孔散大,口角及面部肌肉震动,数秒钟后发展为全身肌肉强直,头扭向一侧,颈项强直,两手紧握,两臂屈曲,两腿内旋,全身肌肉强烈抽搐。抽搐时牙关紧闭,呼吸暂停,面色青紫。抽搐约持续1分钟左右后,抽搐暂停,患者深吸气并发出鼾声,恢复呼吸,全身肌肉松弛,患者处于昏迷状态。轻者抽搐后逐渐苏醒,抽搐间隔期长,发作减少;重者抽搐频繁发作,持续时间长,可陷入深昏迷状态。抽搐次数越多,昏迷时间越长,预后越差。子痫发作时易发生坠伤、唇舌咬伤,因吸入呕吐物窒息或吸入性肺炎等。

抽搐发生在分娩以前者称为产前子痫,发生在分娩过程中者称产时子痫,发生于分娩以后的称为产后子痫。

五、诊断

本病临床表现典型,诊断并不困难。为判断病情轻重,搞清分类,估计对母儿的影响,并与内科合并症相鉴别,应做必要的辅助检查。根据病史,临床表现及辅助检查结果,全面分析,作出正确诊断。

(一)病史:注意询问家族史及高血压、糖尿病、肾炎史。注意了解自觉症状出现的时间及严重程度。

(二)临床表现:根据血压、水肿及蛋白尿程度结合辅助检查结果,正确估计病情及预后。

(三)辅助检查

1.尿液检查:测尿比重,≥1.020表示尿液浓缩,反映血容量不足,血液浓缩。重点查尿蛋白,定量≥5.0g/24h>++,表明病情严重。镜检注意有无红细胞及管型,如有则表明肾脏损害严重。

2.血液检查:有条件单位,应对重症患者作必要的血液检查,包括血常规、血液粘稠度、红细胞压积、血清电解质K+、Na+、Cl、Ca++、CO2结合力、肝肾功及凝血功能(血小板计数,试管法凝血时间,纤维蛋白原,凝血酶原时间,FDP等),用硫酸镁治疗者查血Mg++浓度,有助于了解病情严重程度,防止并发症的发生。

3.眼底检查:眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口,是反映妊高症严重程度的一个重要参数,对估计病情和决定处理具有重要意义。重症患者均应常规急症检查。可发现小动脉痉挛,动静脉比例失常,视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。

4.心电图检查:重症患者应作常规检查,以了解心肌损害程度,有无低血钾或高血钾改变等。必要时作超声心动图测定,以了解心功能情况。

5.B超检查:一是了解胎儿发育情况,二是了解胎盘功能情况,对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值,对IUGR的诊断提供客观依据。妊高征B超检查的特征是胎盘提前成熟、老化,并发IUGR,羊水过多者多见。

6.其它检查:如脑血流图、CT检查,对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助,有条件者可酌情采用。通过胎动计数,胎心监护,胎儿成熟度及胎盘功能测定,了解对胎儿的影响和判断预后。

六、鉴别诊断

(一)本病应与伴有水肿、高血压、蛋白尿之内科合并症,特别是妊娠合并原发性高血压及慢性肾炎相鉴别。

重症先兆子痫、妊娠并发原性高血压及慢性肾炎鉴别

既往史 年龄及产次 发病时间 水钏 血压 尿 眼 底 血化验 肾功能 预后
蛋白 镜检
重 先兆

症 痫

健康 多为年轻初孕妇 妊娠20周

以后

中度或重度 多不超过200/110 ++或

+++

管型

小动脉痉挛、视网膜水肿,严重者有血渗出,甚至剥离 尿酸增多、非蛋白氮也可增加 初期正常,严重时减低 多在产后短期内恢复
妊 发娠 性

并 高

发 血

原 压

有高血压

病史

多为年龄较大经科妇 孕前或妊

娠20

周以

无或

可达200/100 无或

多无

动脉硬化,可有出血及渗出物 正常 正常 产后血压仍较高
妊 慢娠 性

并 肾

发 炎

可有急慢

性肾

炎史

多在30岁以下 怀孕前 重度在孕早期即出现 根据病情增高程度不等 ++或

++++

各种管型及红白细胞 蛋白尿性视网膜炎 非蛋白氮,尿素氮显著增多 显著减低 妊娠能使病情恶化,产后不易恢复

(二)子痫患者应与癫病、癔病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等相鉴别。昏迷病人作CT检查,排除脑血管意外。

七、预防

(一)建立健全三级围产保健机构 严格按全国城乡孕产期保健质量标准和要求,搞好围产保健工作。加强卫生宣教,要使孕妇及家属都懂得围产保健的重要性,给予精神安慰,消除对妊娠及分娩的思想顾虑,避免孕妇受不良刺激。加强营养,对预防妊高征有一定作用。

(二)普遍产前定期检查 筛选高危孕妇进行重点管理。预防性服用小剂量阿司匹林及钙剂。其作用机理可能是抑制血栓素A2和纤维结合蛋白的合成,降低抗凝血酶Ⅲ的消耗。钙的摄入与高血压发病成反比,妊娠期补钙也可降低妊高征的发病率。

八、治疗

轻度妊高症可在门诊治疗,中、重度妊高征应住院治疗。治疗原则:镇静、解痉、降压、扩容或利尿,必要时抗凝,适时终止妊娠,防治子痫及严重并发症。

(一)一般治疗

1.左侧卧位休息:休息对妊高征极为重要,左侧卧位具有重要治疗意义。①左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋,减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力,增加子宫胎盘供血量;②减轻妊娠子宫对下腔静脉压力,增加回心血量,从而使肾血流增加,尿量增多;③改善子宫胎盘供血,纠正胎儿宫内缺氧;④临床观察自觉症状减轻,体重减少,水肿消退,有明显治疗效果。

2.饮食 给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。

3.精神和心理治疗 解除思想顾虑,避免一切不良刺激。

(二)药物治疗

1.解痉药物

⑴硫酸镁 中、重度妊高征首选的解痉药物。镁离子作用于神经、肌肉联接点,抑制运动神经纤维的冲动,减少乙酰胆硷释放,从而使肌肉松弛,痉挛解除,有效地预防和控制子痫发作。镁离子还具有中枢抑制,降低颅内压,改善氧代谢,调节细胞内离子代谢及钠泵运转,直接抑制子宫及血管平滑肌,解除血管痉挛,改善子宫胎盘血流等作用。

用法 25%硫酸镁20ml加1%普鲁卡因5ml,臀部肌肉注射,同时25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖500ml静滴,按每小时1克滴入;临睡前再肌注5g,24小时总量25~30g。紧急情况下,25%硫酸镁10~20ml加25%葡萄糖40ml缓慢静推。夜间停止静滴,次日重复治疗,可连续给药3~5天。

注意事项 硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量比较接近,故治疗过程应严密观察,以防过量中毒。①腱反射必须存在;②呼吸不得少于16bpm;③24小时尿量不少于600ml,以免蓄积中毒;④出现呼吸抑制,心律紊乱等中毒症状时,立即静推10%葡萄糖酸钙10ml解毒;⑤胎儿娩出后肌注催产素,预防产后出血。

⑵抗胆硷药物 654-2 10~20mg,肌注6小时一次,20~50mg加于10%葡萄糖500ml中静滴,对呼吸困难,频繁抽搐者尤其适用。

2.镇静药物

⑴安定 5~10mg,口服,一日三次。重症10~20mg,肌注或静推。

⑵苯巴比妥 鲁米那钠100~200mg肌注或阿米妥钠0.25g肌注。

⑶冬眠合剂 氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg,杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。具有镇静、降压、降低新陈代谢,提高对缺氧的耐受性等优点,缺点是血压可急速下降,影响肾脏及胎盘血流,损害肝脏,产生体位性低血压等,对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。

3.降压药物 降压药物虽可使血压下降,但同时减少重要脏器血流量,特别是子宫胎盘的血流量,对胎儿有一定危害,故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍≥21.3/14.7KPa(160/110mmHg)者,为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症,酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低,避免影响胎儿。

⑴肼苯哒嗪:首选降压药,具有扩张周围小血管,降低外周阻力,从而降低血压,同时有增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量的作用。用法:20~40mg加于5%葡萄糖250-500ml中静滴,注意调节速度,舒张压不能低于12KPa(90mmHg)。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸,此药不宜静注,不宜快速、大剂量及长期应用。

⑵酚妥拉明:为a受体阻滞剂,具有扩张末稍血管、扩张肾血管、降低外周阻力,尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。用法:10~20mg加于5%葡萄糖液250ml中静滴。

⑶利血平:0.25mg,口服3/日或1-2mg,肌注,6小时一次。有使胎心减慢,新生儿鼻塞等付作用,胎儿分娩前4-6小时内忌用。

甲基多巴,心得安,心痛定等亦可酌情使用。

4.扩容治疗:原则是解痉基础上扩容,扩容基础上利尿。对血容量减少,血液浓缩,粘稠度高,或有慢性DIC改变者,扩容治疗可以改善微循环灌注,防治DIC,降低围产儿死亡。指征:①尿比重≥1.020;②红细胞压积>0.35(35%);③全血粘度>3.6,血浆粘度>1.6。禁忌症;心衰;肺水肿。扩容剂一般用低分子右旋糖酐500ml。扩容量应严密观察,防止心脏负荷过重而发生心衰、肺水肿。

5.利尿药物:过去常规用利尿剂,现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱,使病情恶化。一般不主张利尿。以下几种情况可以酌情利尿:①妊高征并发心衰、肺水肿;②全身水肿或伴有腹水;③严重贫血,血容量过多者。

⑴双氢克脲噻 25mg,口服3/日。同时服氯化钾,以预防低钾。

⑵氨苯喋啶 50mg,口服3/日,此药不排钾,不需补充钾盐。

⑶速尿 利尿作用快而强,用于危重患者。一般20~40mg,静推,必要时加大剂量或重复应用。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。

⑷甘露醇 20%甘露醇250ml,30分钟内快速静滴,4~6小时一次,用于子痫伴脑水肿患者,以降低颅内压。

(三)适时终止妊娠

妊高征是妊娠特有的疾病,一旦终止妊娠,病情迅速好转,故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。

终止妊娠指征:重度妊高征积极系统治疗24~72小时后,病情控制不满意或病情恶化者,应考虑终止妊娠。孕期≥36周者,胎儿已成熟应考虑终止妊娠。孕期<36周者,应作胎盘功能、胎儿成熟度、B超、胎心监护等检查,全面衡量病情对孕妇及胎儿的危害,凡病情对母儿任何一方造成严重威胁者,亦应考虑终止妊娠。根据病人具体情况引产或手术产。过去妊高征除非有产科指征,一般不作剖宫产,近年来国内外一致认为重度妊高征患者可行剖宫手术。有的学者把剖宫产作为重度妊高征的急救措施。

重度妊高征分娩过程中,要预防急产、子痫发作及产后出血,警惕胎盘早剥、死产及DIC。第一产程要保持镇静,缩短第二产程,给予手术助产,第三产程要注意胎盘胎膜完整娩出,及时按摩子宫,注射催产素,防止产后大出血。

(四)子痫的紧急处理

子痫系产科急症,一旦发生,母儿并发症及死亡率明显增加,故应特别重视,紧急处理。

(1)迅速控制抽搐 25%硫酸镁10~20ml加于25%葡萄糖液40ml中缓慢静推。安定10~20mg、静注。一般即可控制抽搐。亦可用冬眠合剂或吗啡,但吗啡对胎儿有抑制作用,短期内可能分娩者,最好不用。

(2)专人特护 子痫患者的护理和治疗同样重要,应派有经验的护士专人护理。抽搐发作时,加床栏以防坠伤。加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以防唇舌咬伤。如有呕吐,应及时清除,避免窒息或吸入性肺炎。置单人房间,保持安静,避免声光等一切刺激。操作应轻柔,相对集中,避免时常干扰。严密观察,定时监测血压,脉搏、呼吸、体温,留置尿管、记出入量,勤听胎心,注意有无产兆。

(3)终止妊娠 控制抽搐6~12小时后,视病情决定引产或剖宫产终止妊娠。

(4)其他 同重度妊高征治疗。

(五)并发症及其预防

妊高征患者一旦发生严重并发症,对母婴危害更大,早期发现,正确治疗并发症是处理重度妊高征的重要方面。常见并发症有:

(1)胎盘早剥 (详见第六章第六节)

(2)妊高征并发心衰:

诊断依据:①中度以上妊高征、浮肿明显或浮肿不显但体重增加明显者;②发病多在妊娠晚期,分娩期和产后24~28小时;③心衰前常有干呛咳、呼吸困难、端坐呼吸,心率>120bpm,颈静脉怒张,心脏扩大,心电图显示心肌损害,肺底啰音等;处理:处理原则与内科急性左心衰及肺水肿相同。西地兰0.4mg+10%葡萄糖20~40ml,缓慢静推,2~4小时后酌情重复;酚妥拉明10~20mg加于5%葡萄糖250ml静滴,安定10mg肌注;速尿20~40mg静推,待心衰控制后根据病情终止妊娠,近年多数认为剖宫产较自然分娩更为有利。产时产后处理与妊娠合并心脏病者同。(详见第七章第一节)

(3)脑血管意外 子痫发作、血压过高或突然血压升高,可使病损的脑血管破裂而致脑出血。出现反复抽搐、长期昏迷不醒,或出现局部神经体征时,应考虑到脑血管意外,有条件者作CT或核磁共振明确诊断。尽快使用脱水剂、止血剂,如发现出血较多,或发现脑血管畸形者,应考虑手术治疗。

(4)急性肾衰 重症妊高征患者,肾脏损害较重,可出现尿少或尿闭,NPN增高等肾功衰竭表现。可按肾内科治疗原则处理.

第五节 前置胎盘

胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处,位置低于胎儿的先露部,称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一,为妊娠期的严重并发症,如处理不当,能危及母儿生命安全。其发生率为1:55~1:200,多见于经产妇,尤其是多产妇。

一、病因

目前尚未明确。可能与以下因素有关:①子宫内膜不健全。产褥感染、多产、上环、多次刮宫、剖宫产等手术,引起子宫内膜炎,子宫内膜缺损,血液供应不足,为了摄取足够营养,胎盘代偿性扩大面积,伸展到子宫下段。②孕卵发育迟缓,在到达宫腔时滋养层尚未发育到能着床阶段,继续下移植入子宫下段。③胎盘面积过大,如多数妊娠盘常伸展到子宫下段,形成前置胎盘。

二、分类

以胎盘边缘与子宫颈口的关系,将前置胎盘分为三种类型(图92):

前置胎盘类型

⑴完全性前置胎盘 ⑵部分性前置胎盘⑶低置性前置胎盘

图92前置胎盘类型

(一)完全性前置胎盘 或称中央性前置胎盘,子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。

(二)部分性前置胎盘 子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。

(三)边缘性前置胎盘 胎盘附着于子宫下段,边缘接近但不超过子宫颈内口。

胎盘边缘与子宫颈内口的关系随着子宫颈管的消失和子宫颈口的逐渐扩大而改变,原则上以入院时两者的关系作为诊断各型前置胎盘的标准,这样有利于制定治疗方案。

三、临床表现

妊娠晚期或临产时,发生无痛性反复阴道出血是前置胎盘的主要症状,偶有发生于妊娠20周者。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展,子宫颈管消失,子宫颈口扩张,而附着于子宫下段或子宫颈内口的胎盘不能相应地伸展,以致前置部分的胎盘自其附着处剥离,使血窦破裂而引起出血。出血多无诱因。阴道出血发生时间的早晚,反复发作的次数,出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。完全性前置胎盘往往初次出血的时间早,约在妊娠28周左右,反复出血次数频,量较多,有时一次大量出血即可使病人陷入休克状态;边缘性前置胎盘初次出血发生较晚,多在妊娠37~40周或临产后,量也较少;部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于两者之间。临产后每次阵缩时,子宫下段向上牵引,出血往往随之增加。部分性和边缘性前置胎盘患者,破膜后胎先露如能迅速下降,直接压迫胎盘,流血可以停止。破膜有利于胎先露对胎盘的压迫。由于反复多次或大量阴道出血,产妇可以出现贫血,其贫血程度与出血量成正比,出血严重者即陷入休克,胎儿发生缺氧、窘迫,以致死亡。

四、诊断

(一)病史 妊娠晚期突然发生无痛性反复阴道出血,即可疑为前置胎盘,如出血早,量多,则完全性前置胎盘的可能性大。

(二)体征 根据失血量的不同,多次出血,呈贫血貌,急性大量出血,可发生休克,腹部检查与正常妊娠相同。失血量过多胎儿宫内缺氧,发生窘迫。严重者胎死宫内。临产者,有阵发性宫缩,如在耻骨联合上方或两侧听到与母体脉搏一致的吹风样杂音,可考虑胎盘位于子宫下段的前面,如位于后面则听不到胎盘血流杂音。

(三)阴道检查 一般只做阴道窥诊及穹窿部扪诊,避免任意行颈管内指诊,必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。如诊断已明确或流血过多即无必要作阴道检查。现采用B型超声检查,已很少作阴道检查。

(四)超声检查 B型超声断层图像可清楚看到子宫壁、胎头、宫颈和胎盘位置,并根据胎盘边缘与子宫颈内口的关系可以进一步明确前置胎盘的类型。胎盘定位准确率达95%以上,并且可以重复检查,近年来国内外都已采用,基本取代了其他方法。

B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数,在妊娠中期超声检查约有30%胎盘位置低,超过内口,随着妊娠进展,子宫下段形成,宫体上升,胎盘即随之上移。因此如妊娠中期超声检查发现胎盘低置时,不要过早作前置胎盘的诊断,须结合临床考虑,如无出血症状,28周前不作前置胎盘的诊断。

(五)产后检查胎盘及胎膜 对产前出血的病人,分娩时应仔细检查娩出的胎盘,以便核实诊断。前置部分的胎盘有陈旧血块附着呈黑紫色,如这些改变在胎盘的边缘,而且胎膜破口处距胎盘边缘小于7cm则为低置胎盘。

五、鉴别诊断

妊娠晚期出血主要与胎盘早期剥离鉴别,其他原因发生的产前出血如帆状胎盘血管前置而破裂、胎盘边缘血窦破裂及宫颈病变如息肉、糜烂、子宫颈癌,结合病史通过阴道检查、超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊。

六、对母儿影响

(一)产后出血 分娩后由于子宫下段肌肉组织菲薄收缩力较差,附着于此处的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合,故常发生产后出血。

(二)植入性胎盘 胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因可以植入子宫肌层,前置胎盘偶见并发植入性胎盘,胎盘植入于子宫下段肌层,使胎盘剥离不全而发生大出血。

(三)产褥感染 前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口,细菌易从阴道侵入胎盘剥离面,又加以产妇贫血,体质虚弱,故易发生感染。

(四)早产及围产儿死亡率增高 前置胎盘出血大多发生于妊娠晚期,容易引起早产。前置胎盘围产儿的死亡率亦高,可因产妇休克,使胎儿发生宫内窘迫、严重缺氧而死于宫内,或因早产生活力差,出生后死亡。此外,在阴道操作过程或剖宫产娩出胎儿前,胎盘受到损伤,小叶发生撒裂,可使胎儿失血而致新生儿窒息。

七、预防

宣传推广避孕,搞好计划生育,防止多产,避免多次刮宫或宫腔感染,以免发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加强产前检查及宣教,对妊娠期出血,无论出血量多少均须及时就医,以做到早期诊断,正确处理。

八、处理

前置胎盘的治疗原则是控制出血、纠正贫血、预防感染,正确选择结束分娩的时间和方法。原则上以产妇安全为主,在母亲安全的前提下,尽量避免胎儿早产,以减少其死亡率。

(一)期待疗法 妊娠36周前,胎儿体重小于2500g,阴道出血量不多,孕妇全身情况好,胎儿存活者,可采取期待疗法。

1.绝对卧床休息,可给镇静剂,如鲁米那0.03,或利眠宁10mg,或安定5mg,口服3/日。

2.抑制宫缩,舒喘灵2.4-4.8mg,4-6小时一次,宫缩停止后给予维持量。

3.纠正贫血,硫酸亚铁0.3,口服3/日,必要时输血。

4.抗菌素预防感染。

5.地塞米松10mg,肌注或静推,1/日,连续三天,促进胎肺成熟。

6.严密观察病情,同时进行有关辅助检查,如B超检查、胎儿成熟度检查等,如大量出血、反复出血,或临产时,酌情终止妊娠。

(二)终止妊娠 适于入院时大出血休克、前置胎盘期待疗法中又发生大出血休克、或近预产期反复出血、或临产后出血较多,都需要采取积极措施终止妊娠。终止妊娠的方式有二:

1.剖宫产术 剖宫产术可以迅速结束分娩,于短时间内娩出胎儿,可以缩短胎儿宫内缺氧的时间,增加胎儿成活机会,对母子较为安全。此种方式是处理前置胎盘的主要手段。术前应积极纠正休克,输液、输血补充血容量。术中注意选择子宫切口位置,尽可能避开胎盘。

由于子宫下段的收缩力差,胎儿娩出后,胎盘未即娩出,须及时作徒手剥离,同时注射麦角制剂增强子宫下段收缩及按摩子宫,减少产后出血量。如有胎盘植入须作子宫切除方能止血。

2.阴道分娩 阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的,此法仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。在临产后发生出血,但血量不多,产妇一般情况好,产程进展顺利,估计在短时间内可以结束分娩者。决定阴道分娩后,行手术破膜,破膜后胎头下降,压迫胎盘,达到止血,并可促进子宫收缩,加速分娩,此方法对经产妇的效果较好。如破膜后先露下降不理想,仍有出血,可采用头皮钳牵引(图93),臀牵引、横位内倒转或剖宫术者。

产褥期应注意纠正贫血,预防感染。

头皮钳牵引

图93 头皮钳牵引

第六节 胎盘早剥

妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部与子宫壁剥离,称为胎盘早剥。胎盘早剥为妊娠晚期的一种严重并发症,往往病急,进展快,如处理不及时,可威胁母儿生命。多见于经产妇,再次妊娠时易再发。

一、病因

胎盘早剥的发生可能与以下几种因素有关,但其发病机理尚未能完全阐明。

(一)血管病变 从临床观察胎盘早期剥离的病人中并发重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病,尤其已发生全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化,引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血,血液流到底蜕膜层形成血肿,便引起胎盘与子宫壁剥离。

(二)宫腔压力骤降 羊水过多破膜后大量羊水突然流出,或双胎妊娠第一胎儿娩出过快,均可因宫腔压力骤降、宫腔体积突然缩小而引起胎盘早剥。

(三)外伤 腹部直接接受撞击,或粗暴的外倒转术纠正胎位时,亦可造成胎盘早剥。

(四)脐带因素 脐带过短、绕颈、绕肢体,胎儿下降时牵拉而致胎盘早剥。

二、类型及病理

胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜层出血,形成血肿,使胎盘自附着处剥离。如剥离面小,血浆很快凝固,临床可无症状。如果胎盘剥离面大,继续出血,则形成胎盘后血肿,使胎盘剥离部分不断扩大,出血逐渐增多,当血液冲开胎盘边缘,沿胎膜与子宫壁之间向子宫颈口外流出,即为显性出血。如胎盘边缘仍附着于子宫壁上,或胎盘与子宫壁未分离或胎儿头部已固定于骨盆入口,都能使胎盘后血液不能外流,面积聚于胎盘与子宫壁之间,即隐性出血。此时由于血液不能外流,胎盘后积血增多,子宫底也随之升高,当内出血过多时,血液仍可冲开胎盘边缘,向宫颈口外流,形成混合性出血(图94)。有时出血穿破羊膜溢入羊水中,使羊水变成血性。

胎盘早剥发生内出血时,血液积聚于胎盘子宫壁之间,压力逐渐增大而使之侵入子宫肌层,引起肌纤维分离,还可断裂、变性。血液侵润深达子宫浆膜层时,子宫表面出现紫色瘀斑,尤其在胎盘附着处特别显著,称为子宫胎盘卒中。更严重时,血液可从子宫壁层渗入阔韧带以及输卵管系膜等处,甚至可能经输卵管流入腹腔。

胎盘早期剥离的类型

(1)显性出血  (2)隐性出血  (3)混合性出血

图94 胎盘早期剥离的类型

严重的胎盘早剥往往发生凝血功能障碍,主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶,进入母体循环内,激活凝血系统而发生播散性血管内凝血(DIC)。胎盘早剥持续的时间越长,促凝物质陆续不断地进入母体循环内,DIC也在不停地发展,病情即随之加剧。

三、临床表现

由于胎盘早剥后出血情况的不同,患者的局部与全身表现亦有轻重差异。

(一)轻型 以外出血为主,一般胎盘剥离面不超过胎盘的1/3,多见于分娩期。主要症状为阴道流血,出血量较多,色暗红,可伴有轻度腹痛或无明显腹痛,患者的贫血不显著。腹部检查:子宫软,压痛不明显或仅有轻度局限性压痛(胎盘早剥部)。其大小与妊娠月份相符,胎位、胎心音清楚,但如出血量较多,则胎心率可有改变。短时间内结束分娩,产后检查胎盘,可见胎盘面上有凝血块及压迹。

(二)重型 以隐性出血为主,胎盘剥离面超过1/3,同时有较大的胎盘后血肿,多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛或/及腰酸、腰痛,其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同,积血越多疼痛越剧烈。严重时可恶心、呕吐,以致出冷汗、面色苍白,脉弱、血压下降等休克状态。可无阴道出血或只有少量的阴道出血,贫血程度与外出血量不相符。腹部检查,子宫触诊硬如板状,有压痛,尤以胎盘附着处最为明显,但如胎盘附着于子宫后壁,则子宫压缩多不明显。子宫比妊娠月份大,而且随着病情的发展,胎盘后血肿不断的增大,宫底也随之相应升高,压痛也更加明显。偶见宫缩,但子宫于间歇期不能很好放松,而处高张状态,因此胎位摸不清楚。如胎盘剥离面超过1/2以上,胎儿多因严重宫内窘迫而死亡。

四、辅助检查

(一)超声检查 重型胎盘早剥根据临床检查即可确诊,对于临床表现不严重,检查不能确诊者,如有条件可作超声检查。超声声象图有下列表现:①胎盘后血肿形成时,胎盘与子宫壁间出现液性暗区,暗区常不只一处,界限不太清楚;②胎盘显示比一般增厚;③绒毛板向羊膜腔凸出;④超声检查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况。

(二)化验检查 化验检查主要了解病人贫血程度及凝血功能状态,作血常规、血小板、出凝血时间及血纤维蛋白原等有关DIC化验;作尿常规,了解肾脏情况。在重型胎盘早剥病人,尿蛋白常为阳性、(++)或更多。对急症病人,可采用操作简便的全血凝块观察及溶解试验估计纤维蛋白原含量,以便及早诊断是否并发凝血障碍。

五、诊断与鉴别诊断

轻型胎盘早期剥离症状不典型,诊断往往较困难,可通过病史、临床检查及超声检查与前置胎盘鉴别。重型胎盘早剥应与子宫破裂及前置胎盘鉴别。

重型胎盘早期剥离的鉴别诊断

前置胎盘 胎盘早剥 先兆子宫破裂
与发病有关因素腹痛

阴道出血

子宫

胎位胎心

阴道检查

胎盘检查

经产妇多见无腹痛

外出血,阴道出血量与全身失血症状成正比

子宫软,与妊娠月份一致

胎位清楚,胎心音一般正常

于子宫口内可触及胎盘组织

无凝血块压迹;胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内

常伴发于妊高征或外伤史发病急,剧烈腹痛

有内、外出血,以内出血为主,阴道出血量与全身失血症状不成正比,严重时也可出现血尿

子宫板样硬,有压痛,可比妊娠月份大

胎位不清,胎心音弱或消失

无胎盘组织触及

早剥部分有凝血块压迹

有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史强烈子宫收缩,烦燥不安

少量阴道出血、可出现血尿

可见病理缩复环,子宫下段有压痛

胎位尚清楚,胎儿有宫内窘迫

无胎盘组织触及

无特殊变化

六、并发症

(一)DIC与凝血功能障碍 对胎盘早剥的病人从入院到产后都应密切观察,结合化验结果,注意DIC的发生及凝血功能障碍的出现。

(二)产后出血 产后子宫收缩乏力或凝血功能障碍均可发生产后大出血。

(三)急性肾功能衰竭 失血过多,休克时间长及DIC,均可直接影响肾脏的血液灌流量。严重时可使双侧肾皮质或肾小管发生缺血性坏死,临床上出现少尿或无尿以及血液化学变化等急性肾功能衰竭现象。

七、预防

加强产前检查,积极预防及治疗妊高征:对合并慢性高血压、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理;妊娠晚期避免仰卧及腹部外伤;胎位异常作外倒转术纠正胎位时,操作必须轻柔;处理羊水过多或双胎分娩时避免宫腔压力骤然降低。

八、处理

(一)纠正休克 处于休克状态者,应积极补充血容量,尽量用鲜血,以补充血容量及凝血因子。

(二)及时终止妊娠 胎盘早剥患者及其胎儿的预后与诊断的迟早、处理是否及时有密切关系。在胎儿未娩出前,由于子宫不能充分收缩,胎盘继续剥离,难以控制出血,距分娩时间越久,病情越趋严重,并发凝血功能障碍等合并症的机会也越多。因此,一旦确诊后,应及时终止妊娠。终止妊娠的方式可按患者的具体情况选择。

1.经阴道娩出 经产妇一般情况较好或初产妇轻度胎盘早剥、宫口已开大、估计短时间内能迅速分娩者可以经阴道分娩。先行破膜,使羊水徐徐流出,缩减子宫容积,压迫胎盘使之不再继续剥离,并可促进子宫收缩,诱发或加速分娩。破膜后用腹带包裹腹部,密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫体压痛、阴道出血及胎心音等变化,必要时还可以用静脉滴注催产素,以缩短产程。

2.剖宫产 重型胎盘早剥,尤其是初产妇,不能在短时间内结束分娩者;轻型胎盘早剥,胎儿存活,但有宫内窘迫,需要抢救胎儿者;或破膜后产程无进展,产妇情况恶化(不论胎儿存亡),均应及时行剖宫产术。术中发现子宫胎盘卒中,多数不影响宫缩。若取出胎儿、胎盘后,宫缩不佳,应用大量宫缩剂,按摩子宫或/及在宫壁内注射子宫收缩剂,大多数经过积极处理,宫缩好转,流血自止;若子宫仍不收缩或出血多,血液不凝,出血不能控制,则应在输入新鲜血的同时作子宫切除术。

(三)防止产后出血 胎盘早剥患者常易发生产后出血,故在分娩后及时使用子宫收缩剂如催产素、麦角新硷等。如经各种措施仍未能控制出血,子宫收缩不佳,须及时作子宫切除术。如大量出血且无凝血块应考虑凝血功能障碍,按凝血障碍处理。

(四)凝血功能障碍的处理 重点是去除病因,即终止妊娠,必要时去子宫;输新鲜血,补充凝血因子,慎用肝素。

第七节 羊水过多

羊水量从妊娠早期开始与日俱增,至最后4周开始减少。足月妊娠的羊水量约1000~1500ml,妊娠任何时期,羊水量超过2000ml者,称为羊水过多。羊水增加速度缓慢者,称为慢性羊水过多,短期内羊水急剧增加者,称为急性羊水过多,羊水过多多见于胎儿畸形、双胎、糖尿病、母儿血型不合等患者。

一、病因 尚未完全清楚。(一)特发性,原因不明,约占30~40%;(二)胎儿畸形,约占25%,其中中枢神经管畸形和上消化道畸形最常见;(三)多胎妊娠者,羊水过多较单胎妊娠多10倍;(四)母儿血型不合,绒毛水肿,影响母胎液体交换;(五)糖尿病孕妇,胎儿血糖过多引起多尿。

二、临床表现 慢性羊水过多,发病缓慢,孕妇比较适应,症状较轻。但子宫高度膨胀时,亦有压迫症状。急性羊水过多患者,常产生严重的压迫症状。主要症状:(一)腹部胀痛、消化不良;(二)膈肌上升、心脏移位,影响心肺功能,出现呼吸急促、心悸、脉速,不能平卧;(三)因腹腔压力高、静脉回流受阻,出现外阴及下肢水肿、静脉曲张。因子宫张力过高,容易发生早产,合并妊高征多。胎膜破裂时,大量羊水迅速流出,子宫骤然缩小,易引起胎盘早剥。脐带可能随羊水冲出而致脐带脱垂。产后因宫缩乏力而致产后大出血。腹部检查:腹壁紧张,皮肤发亮,腹部膨大显著大于妊娠月份,宫底高度及腹围大于正常妊娠。触诊有液体震动感,胎位异常,多扪不清,胎心遥远或听不清,胎头浮沉感明显。

三、诊断 (一)病史症状体征如上述;(二)B超检查羊水暗区平均浓度>7cm,可发现畸形或多胎;(三)X线检查(腹部平片,羊膜腔造影,胎儿造影);(四)羊水AFP检查,NTD及上消化道闭锁、多囊肾等畸形时,AFP异常增高。

四、处理 羊水过多的处理主要取决于胎儿有无畸形及孕妇症状的严重程度。

(一)胎儿无畸形、症状较轻者可继续妊娠。注意休息,低盐饮食,可服利尿剂双氢克脲塞25mg,口服3/日,或健脾利水,温阳化气的中药。近年来用消炎痛(前列腺素合成酶抑制剂)2.2~3.0mg/kg/d治疗收到良好效果。必要时羊膜腔穿刺放羊水,以缓解压迫症状。

(二)如胎儿畸形,则应终止妊娠。多采用高位破膜引产,24小时仍未临产,可加用催产素静滴。注意预防胎盘早剥、产后出血。

第八节 羊水过少

羊水少于300ml者,为羊水过少,最少可能仅只数十或几毫升的暗绿色粘稠混浊液体。

一、病因

发生的原因不明,可能与以下因素有关:

(一)胎儿发育不良,泌尿系有畸形,致胎儿尿少或无尿,从而减少羊水来源;(二)胎盘变性功能减退,尤其在并发高血压、肾炎等情况下,病变可出现更早,影响胎儿发育,导致羊水过少;(三)有人认为,过期妊娠胎儿肾小管对抗利尿激素敏感性提高,致尿减少;从而导致羊水过少。

羊水过少发生在孕早期,胎膜可与胎体粘连。在中、晚孕期,四周压力可直接作用于胎儿,从而可引起各种不同的畸形。

因羊水少,胎儿生长发育将受到限制,甚至影响到肺的发育。孕时胎儿肺泡吸入适量羊水有助于其膨胀和发育。

分娩时,胎儿因羊水过少易发生宫内窘迫。新生儿窒息及围产儿死亡率都较正常高出多倍。

二、诊断

超声检查可明确诊断。羊水暗区平均<2ml,可诊断羊水过少。

三、处理

孕足月时如确诊为羊水过少,应考虑终止妊娠。估计胎儿短时间内不能娩出,必要时在除外胎儿畸形的情况下,剖宫取胎。

第九节 多胎妊娠

一次妊娠同时有两个以上胎儿者称为多胎妊娠,其中以双胎妊娠最多见。近年来,由于促排卵药物如克罗米芬、hMG等的应用,多胎妊娠有上升趋势。多胎妊娠为高危妊娠,孕妇合并症,并发症多,围产儿死亡率高,应重视孕期及分娩期的处理。本节讨论最常见的双胎妊娠。

一、分类

(一)双卵双胎 由两卵子分别受精形成的双胎称为双卵双胎。两个卵子可从同一成熟卵泡,或同一卵巢的不同成熟卵泡、或两侧卵巢的成熟卵泡排出。由于两个胎儿的基因不尽相同,故胎儿性别可相同或不同,外貌如同兄弟姊妹。两个受精卵各自种植在宫腔不同部位,形成两个独立的胎盘和胎囊,两者血液循环互不相通,两个胎囊之间由两层羊膜和两层绒毛膜组成(图95)。

双胎胎盘与胎膜

1.蜕膜 2.绒毛膜3.胎膜

双卵双胎 单卵双胎

图96 双胎胎盘与胎膜

(二)单卵双胎 由单一受精卵分裂而成的双胎称为单卵双胎。由于两个胎儿的基因完全相同,故其性别相同,外貌相似。胎盘和胎囊根据受精卵复制时间的不同而不相同,在桑椹胚期复制者与双卵双胎相同;在囊胚期复制者,两个胎儿有共同胎盘及绒毛膜,但有各自的羊膜囊,两个胎囊间为两层羊膜,此种约占2/3;如在羊膜形成后胚胎才复制者,两个胎儿共有一个胎盘,共存于一个胎囊内,此种极少,仅占1%;如在原始胚盘形成后又复制者,则将形成联体双胎。单卵双胎的两个胎盘间血循环相通,如有动静脉吻合可引起严重的双胎输血综合征。如一个胎儿停止发育并死亡,可被另一胎儿挤压成片状,称为纸样胎儿,分娩时与正常胎儿同时娩出。

二、临床表现

(一)妊娠期 1.早孕反应常较严重;2.子宫增大迅速,明显大于妊娠月份;3.妊娠晚期出现压迫症状,如呼吸困难。下肢浮肿、下肢静脉曲张;4.合并症多,如妊高征、贫血、羊水过多、胎儿畸形及前置胎盘发生率高;5.胎位异常多(胎儿小,羊水多,胎位易变)。

(二)分娩期 并发症多。1.因子宫过度膨胀,肌纤维过度延伸,分娩期易发生宫缩乏力、产程延长,产后出血;2.因常伴羊水过多,胎儿较小或胎位异常,易发生胎膜早破、脐带脱垂;3.第一胎娩出后,因宫腔骤然缩小,可发生胎盘早剥;4.第一胎为臀先露,第二胎为头先露,可发生“胎头交锁”难产(图96);5.产褥感染机会多。

双胞胎头交锁

图96 双胞胎头交锁

三、诊断

(一)临床表现;(二)产科检查子宫大于单胎妊娠,扪及两个胎头,多个肢体,听到两个胎心,相差10次/分以上;(三)B超检查:早孕时可见两个胎囊,两个胎心,中孕以后可见两个胎儿;(四)注意与巨大胎儿、单胎羊水过多、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢囊肿鉴别。

四、处理

(一)妊娠期 加强营养,防治贫血、妊高征,临近预产期时卧床休息,提前入院,防止早产。

(二)分娩期 住院分娩,注意防治并发症,临产后作好输血、输液及抢救新生儿准备。第一产程注意休息,如宫缩乏力,可静滴催产素加强宫缩,第一胎按单胎处理,娩出后立即断脐,检查第二胎胎位胎心,纵位可等待自然娩出,在第二胎娩出前,不可常规注射宫缩剂。如为横位,可作外倒转术,胎心不好时应行阴道检查。如果第二胎横位不能纠正,胎心率不好,胎盘早剥或第一胎儿娩出后30分钟不能娩出者,即行人工破膜使胎头衔接,胎吸或产钳助产;臀位则行臀牵引术;头位头未衔接或横位,可行内外联合倒转术。如胎头交锁、则手法松解,如胎儿情况好,可剖腹产,如第一胎已死,则行断头术,以利第二胎儿顺利娩出。第三产程腹部置沙袋,以防腹压骤降而休克,注射宫缩剂预防产后出血。新生儿体重较轻,胎龄较小,应重点监护。

第十节 过期妊娠

妊娠达到或超过42周,称为过期妊娠。其发生率约占妊娠总数的5~12%。过期妊娠的胎儿围产病率和死亡率增高,并随妊娠延长而加剧,妊娠43周时围产儿死亡率为正常3倍。44周时为正常5倍。初产妇过期妊娠胎儿较经产妇者危险性增加。

一、原因

在分娩动因被阐明前,过期妊娠的原因是难以完全了解的。现仅知无脑儿或重度肾上腺发育不全的胎儿过期妊娠的发生率增高,过熟婴儿的周围血液中皮质酮水平较正常足月婴儿为低,故过期妊娠可能与胎儿垂体、肾上腺轴的功能不全有关。亦有人认为孕酮抑制宫缩,前列腺素促进宫缩。临产前孕酮水平下降,雌二醇水平上升,故过期妊娠可能与内源性前列腺素和雌二醇分泌不足以及孕酮水平增高有关。

二、对胎儿和母亲的危害

(一)胎儿窘迫 过期妊娠的胎盘,由于逐渐退化,绒毛间腔变窄,绒毛的合体细胞层下,出现广泛纤维蛋白沉积而发生梗塞和钙化现象,即所谓“胎盘老化”。胎盘功能衰退,胎儿脐静脉血中氧的饱和量下降,因此供给胎儿的氧气和营养逐渐减少,同时胎儿越成熟,对缺氧的耐受能力越差,故当临产子宫收缩较强时,过期胎儿就容易发生窘迫,甚至在子宫内死亡。

(二)羊水量减少 过期妊娠时,由于羊膜分泌机能降低,羊水减少,故对分娩不利。

(三)分娩困难及损伤 分娩时因胎儿巨大或因颅骨坚硬,囱门与颅缝缺乏伸缩性,不利于胎头变形,故可能发生分娩困难,因而胎儿颅内出血和母体产道损伤的机会增多。

三、诊断

(一)核实预产期 1.认真核实末次月经;2.月经不规则者,根据早孕反应及胎动出现日期推算,或早孕期妇科检查子宫大小情况,综合分析判断;3.B超检查;4.临床检查子宫符合足月孕大小,孕妇体重不再增加,或稍减轻,宫颈成熟,羊水逐渐减少,均应考虑过期妊娠。

(二)判断胎盘功能 1.胎动计数;2.hPL测定;3.尿E3比值测定;4.B超检查,包括双顶经、胎盘功能分级、羊水量等;5.羊膜镜检查;6.NST、OCT试验等。

四、处理

(一)产前处理 凡妊娠确已过期者,如有下列情况之一存在,应立即终止妊娠:1.宫颈已成熟;2.胎儿>4000g;3.每12小时内胎动计数<10或NST(一),CST为阳性或可疑时;4.羊水中有胎粪或羊水过少;5.有其他并发症如妊高征等;6.妊娠已达43周。

终止妊娠的方法应根据宫颈是否成熟以及胎盘功能及胎儿情况而定。宫颈已成熟者可采用人工破膜,破膜时羊水多而清晰,可在严密监护下经阴道分娩,宫颈未成熟者可先静脉滴注催产素引产。如胎盘功能不良或胎儿有危险者,则不论宫颈是否成熟均应直接行剖宫产。

(二)产时处理 虽然有时胎儿有足够的储备力,足以保证产前监护试验正常,但临产后宫缩应激力的显著增加,可能超过此储备力而导致胎儿宫内窘迫,甚至死亡。此外,过期妊娠羊水减少,产程中脐带受压的机会增加,以及过期妊娠时羊水中胎粪出现和巨大胎儿可能性增加,均是造成产时胎儿死亡的原因,故临产后应严密观察产程进展和胎心音变化,有条件时采用分娩监护仪长期监护。如发现胎心率异常,产程进展缓慢,或羊水混有胎粪时,应即行剖宫产。为避免胎儿缺氧,产程中应充分给氧并静脉滴注葡萄糖。胎儿娩出前作好一切抢救准备,当胎头娩出后即应清除鼻腔及鼻咽部粘液和胎粪。过期产儿病率及死亡率高,应加强其护理和治疗。

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