疾病的转归

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疾病的转归

一般疾病发展过程常可分为四期:潜伏期、前驱期、症状明显期、转归期。但也不尽然。例如,有些疾病如红绿色盲、先天愚型、先天性睾丸发育不全等遗传疾病,一旦发生以后,在患者一生中很少发生明显变化和发展,或者变化、发展的很慢。这些疾病既不直接引起患者死亡,迄今也无法使之治愈或改善。患者最后往往因其他疾病而死亡。但是大多数疾病在经历一定时间或若干阶段以后,终将趋于结束,这就是疾病的转归。当然,诊断和治疗是否及时与正确,对疾病的转归起着极为重要的作用。本节专论疾病的转归。

疾病的转归有完全恢复健康,不完全恢复健康和死亡三种情况。

一、完全恢复健康

完全恢复健康或痊愈(completerecovery)是指致病因素以及疾病时发生的各种损害性变化完全消除或得到控制,机体的机能、代谢活动完全恢复正常,形态结构破坏得到充分的修复,一切症状体征均先后消失,机体的自稳调节以及机体对外界环境的适应能力,社会行为包括劳动力也完全恢复正常。完全恢复健康说明机体的防御、代偿等反应取得绝对的优势。完全恢复健康是常见的。不少传染病痊愈以后,机体还能获得特异的免疫性。

二、不完全恢复健康

不完全恢复健康(incompleterecovery)是指损害性变化得到了控制,主要症状已经消失,但体内仍存在着某些病理变化,只是通过代偿反应才能维持着相对正常的生命活动。如果过分地增加机体的功能负荷,就可因代偿失调而致疾病再现。例如心瓣膜病引起的心力衰竭经内科治疗后,患者的主要症状可以消失,但心瓣膜的病变依然存在,只是由于心脏及心外的各种代偿反应,才能维持“正常”的血液循环。如果不适当地增加体力负荷,则又可导致代偿失调而重新出现心力衰竭时的血液循环障碍。严格地说,这种所谓不完全恢复健康的人,实际上并不健康,而仍然应当被看成是病人,并应受到恰当的保护和照顾。因外伤或其他疾病引起的各种残废,如肢体截除,肢体瘫痪等,也应归入不完全恢复健康的范畴。

三、死亡

如果疾病时的各种严重损害占优势而防御、代偿等抗损害反应相对不足,或者自稳调节的紊乱十分严重,不能建立新的平衡,又无及时和正确治疗,病人就可发生死亡(death)。当然,有些疾病,即使经过迄今为止最好的及时治疗,仍将导致患者死亡。

死亡的原因可以是生命重要器官(如心、脑、肝、肾、肺、肾上腺等)发生严重的不可恢复的损伤,也可以是慢性消耗性疾病(如严重的结核病、恶性肿瘤等)引起的全身极度衰竭,也可以是由于失血、休克、窒息、中毒等因素使各器官系统之间的协调发生严重的障碍。

近年来,人们对死亡的认识,正在经历着某些重要的变化。

按照传统的概念,死亡被认为是一个经历下述三个阶段的过程:

1、濒死期机体各系统的机能产生严重的障碍,中枢神经系统脑干以上的部分处于深度抑制状态,表现为意识模糊或消失,反射迟钝,心跳减弱,血压降低,呼吸微弱,或出现周期性呼吸。由于缺氧,糖酵解过程占优势,乳酸等酸性中间代谢产物增多;同时,ATP形成不足,能量供应锐减,各种机能活动乃愈益减弱。凝死期的持续时间因病而异,例如因心跳或呼吸骤停的病人,可以不经过或无明显的濒死期而直接进入临床死亡期,称为猝死(sudden death)。因慢性疾病死亡的病人,其濒死期一般较长。可持续数小时至2~3昼夜。

2、临床死亡期主要标志为心跳和呼吸完全停止。此时反射消失,延髓处于深度抑制状态,但各种组织中仍然进行着微弱的代谢过程。动物实验证明,在一般条件下,临床死亡期的持续时间约为5~6分钟,即血液供应完全停止后,大脑所能耐受缺氧的时间。超过这个时间,大脑将发生不可恢复的变化。

在濒死期或临床死亡期,重要器官的代谢过程尚未停止。如果这种情况是由于失血、窒息、触电等原因引起,则及时采取一系列紧急抢救措施,就可能起复苏或复活的作用。

3、生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。此时从脑皮质开始到整个神经系统以及其他各器官系统的新陈代谢相继停止并出现不可逆的变化;整个机体已不可能复活,但某些组织在一定时间内仍可有极为微弱的代谢活动。此期中逐渐出理尸斑、尸冷、尸僵,最后尸体开始腐败。

六十年代末七十年代初以来,由于社会、法律、医学本身特别是器官移植方面的需要,人们对死亡进行了大量研究,就死亡问题,提出了如下一些新概念:

(一)死亡的定义

Bernat 认为,死亡应当是指机体作为一个整体(orgaism as a whole)的机能的永久性停止。所谓机体作为一个整体的机能的意义,就是指主要在神经体液的控制调节下,各器官系统复杂而又相互协调的活动所共同体现出来的综合或整合的机能活动;同时,这种整合的机能活动还保证着机体对环境因素的作用能有所反应,对环境有一定的适应能力。例如,体温调节就是机体作为一个整体的机能之一。体温调节是一种复杂的过程,它的调节中枢在下丘脑。体温调节对于维持一切细胞的生命活动是十分重要的。体温调节机能的丧失是机体作为一个整体停止机能活动的重要标志之一。

机体作为一个整体的机能的永久性停止是指整体的死亡而并不意味着各器官组织同时都发生死亡。在整体死亡以后一定时间内,有些器官、系统和某些组织、细胞还能继续进行机能活动。例如,当一个病人的作为一个整体的机能停止,即作为整体已经死亡以后,如果继续使用人工呼吸,则此人的血液循环还可能维持2周左右。

(二)死亡的标志

机体作为一个整体的机能永远停止的标志是全脑机能的永久性消失。简言之,整体死亡的标志就是脑死亡(brain death)。

对于机体的各种复杂的生命活动,脑起着形成、联系、整合和调节的作用,在一定时间内,一个全脑彻底破坏而继续进行人工呼吸的人,只不过是一组人为地维持着功能的某些器官、系统而已,因为作为一个整体的机体,已经停止机能活动。

脑死亡以后,尽管采取人工呼吸等一切抢救措施,各器官、系统的机能仍将在一定时间内先后停止,机能的各个部分将不可避免地先后发生死亡。例如,正常时脑干呼吸中枢发放呼吸的冲动,延髓的血压调节中枢协助调血液循环;因此,脑的破坏将导致呼吸停止或全身血管扩张。尽管此时采用人工吸收等一切积极的措施,心脏仍将在数周以内停止跳动。

除了属于大脑新皮质机能活动的高级神经活动如思维、语言、定向等以外,机体作为一个整体的机能还包括属于脑干各部分的若干机能,例如神经内分泌调节、体温调节、觅食行为等等。因此,作为死亡的标志应当是全脑的死亡,即全脑机能的完全的、不可逆的丧失,而不能只是大脑新皮质机能的丧失。

(三)判断死亡的根据

判定死亡,即判定脑死亡——全脑机能不可逆的停止的根据应当是:各种有关检查的结果都一致表明,脑干和大脑两半球的机能已全部、永远地消失。根据近年研究,判定脑死亡的主要根据可大致归纳如下:

1、不可逆昏迷和大脑无反应性不可逆昏迷(irreversible coma)是不能逆转的意识丧失状态。所谓大脑无反应性(cerebral unresponsivity)是指深度昏迷的患者对施加的外界刺激不发生有目的的反应,不听从指挥,不自动地发声,在给予疼痛性刺激时也不反应发声。

2、呼吸停止无自动呼吸,表现为至少需要进行15分钟的人呼吸后,仍无自动呼吸。

3、瞳孔散大是重要根据,但非绝对必需,有的患者可无瞳孔散大,但瞳孔固定(对光反应消失)是必有的。

4、颅神经反射消失包括瞳孔反射,角膜反射,视听反射(oculoauditoryreflex眼向拍手处转动),咳嗽反射,恶心反射,吞咽反射等的消失。

5、脑电波消失应当注意的是过量的中枢神经系统抑制药中毒和冬眠状态时,脑电波也处于零电位,但这种状态不一定是脑死亡的表现。除此以外,零电位脑电图是表示脑死亡的重要根据之一。

如果可能,再加用动脉造影等方法证明脑血液循环停止,则可进一步肯定脑死亡的诊断。至于确诊脑死亡所需的时间,一般认为上述5项检查结果持续存在24小时而无逆转倾向时,即可宣告死亡。近来也有人认为这些结果只需持续存在6小时就可发出死亡通知。而且,如果有一次脑血管造影证明脑血管灌流完全停止,就可以立刻宣告死亡。

有没有条件做脑血管造影和脑电图,没有条件用人工呼吸机进行抢救时,一般就可以根据心跳和呼吸的永久性停止来诊断脑死亡,因为已经证明,心跳和呼吸的不可逆停止如不作抢救,很快就会导致全脑机能的永久性地丧失。

脑死亡等新概念的提出,对于器官移植来说,有非常重要的实践意义。器官移植能否成功,长期效果是否良好,在很大程度上取决于移植器官从供者身上摘除时和摘除前一定时间内血液的灌流情况。从血液循环已经停止的供者,特别是血液循环停止以前有持续低血压的供者取下的器官的移植效果,一般要比摘除前仍有较好血液灌流的器官的效果为差。实践证明,已经确诊脑死亡借助人工呼吸在一定时间内维持着血液循环的患者(实际上是死者)是器官移植的良好供者,用他们的器官移植给适当的受者,可获得好效果。国外已有法律规定,只要医生确诊病人已经发生脑死亡,就可以取其器官进行移值。

脑死亡概念的提出,使人们对复苏的概念也应作出新的考虑,因为一旦医生明确宣告脑死亡,复苏或复活就完全不能实现。复苏成功,必须表明机体尚未发生脑死亡。

脑死亡概念的提出,使医生们能精确地判定死亡时间的发生,对于解决可能牵涉到的一些法律问题,也是有利的。

对比关于死亡的新旧概念,可以看出传统概念中有一些不妥之处。

1、将涉死期归属于死亡过程是不妥的。涉死期中,病人只是垂死(dying)而并未死亡,亦即尚未发生脑死亡。

2、将临床死亡的标志简单地概括为心跳,呼吸完全停止和反射消失,是不够全面的。延髓型小儿麻痹症病人的自动呼吸可以完全停止;某些心跳病患者的心跳也可以完全停止,但他们可分别借助于人工呼吸和起搏器而继续存活。可见,在上述情况下,对自动呼吸或心跳完全停止甚至永久性停止的某些病人,如果及时采用适当措施,可使病人非但不发生临床死亡,而且还可能长期存活。反之,心跳的存在也并不一定意味着生命的存在;如前所述,确诊脑死亡继续人工呼吸的某些患者(实际上是死者),其血液循环还可能持续数周。

3、整体死亡时,尽管各器官组织的死亡和崩解并不同时发生,而是在一段相当长的时间中相继出现,但是把整体死亡看成是经历濒死期,临床死亡期和生物学死亡期三个阶段的一个过程,也未必恰当。因为第一,机体各组织的崩解破坏,即所谓生物死亡期的变化,虽然一般都在心跳、呼吸停止以后发生,但有些也可在心跳、呼吸停止以前出现,因此,生物学死亡期和前面两个时期就难于截然划分。第二,把死亡看成是一个过程,对于准确地宣布死亡的时间也会造成一定的困难,而准确宣布死亡时间,往往正是社会和法律所需要的。

把死亡看成是一个事变(event)而不看成是象前文所述那样一个过程,似比较合理。这个事变就是脑死亡。医师们可以准确地诊断死亡,并通知死亡的时间,尽管死者体内的许多器官、组织还要经历一段时间才相继发生死亡。由此可见,用关于死亡的新概念来取代和补充传统概念,不论在理论上或实践上都有重要的意义。

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