生理产科 第四章 正常妊娠

0
173

第四章 正常妊娠

妊娠是胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开始,胎儿及其附属物的排出是妊娠的终止。妊娠的全过程约为280天(40周或10个妊娠月)。

妊娠妇女称孕妇,初次妊娠称为初产妇,已经妊娠和分娩过一次以上者分别称为经孕妇和经产妇。

妊娠是一个复杂的生理过程,妊娠期母体各器官要发生一系列变化,以适应胎儿发育成长需要。只有对妊娠过程有所认识,才能做好孕、产期保健,保证母子健康。

第一节 受精着床及胎儿发育

一、受精与着床

卵子与精子结合的过程称为受精。一般发生在输卵管壶腹部(图17)。受精卵(又称孕卵)在输卵管内

卵子受精与着床(植入)示意图

图17 卵子受精与着床(植入)示意图

1 排卵 2 受精3 合子 4 卵裂球 5桑堪球 6 胚泡7内细胞群 8 原始滋养层

膜纤毛的运动和管壁的蠕动作用下,逐渐侵入宫腔。孕卵在移动过程中逐渐分裂发育,其滋养层细胞能分泌蛋白分解酶,使和它接触的子宫内膜表面溶解,形成缺口,孕卵经此缺口埋入内膜中,缺口迅速修复。这一过程叫孕卵“着床”。从受精到孕卵着床约需7~8天,着床部位多在子宫体上部的前壁或后壁,缺口多在受精的第11~12天修复。孕卵着床后逐渐发育成胚胎及与母体建立联系的附属物--胎盘、胎膜、脐带及羊水等(图18)。

早孕子宫冠状冲面示意图

图18 早孕子宫冠状冲面示意图

二、蜕膜形成

孕卵着床的刺激,使分泌期内膜迅速进一步发展成蜕膜,依其与孕卵位置的关系分为三部分:

(一)底蜕膜 与极滋养层(孕卵内细胞团所在的一端)接触部位,以后发育成胎盘的母体部位。

(二)包蜕膜 覆盖在胚泡上的蜕膜,约孕12周在羊膜腔增大宫腔消失时,与壁蜕膜相贴融合。

(三)壁蜕膜 (真蜕膜)除上述二者外,覆盖宫腔表面的蜕膜。

三、胎儿发育

卵子在受精后的2周内称孕卵或受精卵;受精后的第3~8周称为胚胎;第8周末起称为胎儿;妊娠各周胎儿发育的特征如下:

8周 胚胎长约3cm,初具人形,头特别大、眼、耳、鼻、口已可辨认,早期心脏形成,有搏动,超声检查可以发现。

12周 胎儿身长7~9cm,重约20g,外生殖器已发生,四肢有微弱活动,大多数骨骼中已出现骨化中心。

16周 胎儿身长约10~17cm,重100~120g,皮肤色红,光滑透明,有少量毳毛。骨骼进一步发育,X线检查可见骨骼阴影,外生殖器可辨男女。腹部检查可听到胎心音,孕妇可感到胎动。

20周 胎儿身长18~27cm,重280~300g,皮肤暗红,透明度减低,全身有胎脂,胎头占全身的1/3,有头发生长,开始出现吞咽活动。

24周 胎儿身长28~34cm,重600~700g,皮下脂肪开始沉积,皮肤有皱纹。

28周 胎儿身长35~38cm,重100~1200g。全身细瘦,皮肤发红,上有胎脂,指(趾)甲未达到指(趾)端。女性阴唇已发育,大阴唇包藏小阴唇及阴蒂,男性睾丸已降至阴囊。因皮下脂肪少,面部皱纹多,形如老人。若出生,则能啼哭,会吞咽,四肢能活动,但生活力弱,需特殊护理方能生存。

32周 胎儿身长40cm,重1500~1700g,皮肤深红,面部胎毛已脱落,生后适当护理可存活。

36周 胎儿身长45~46cm,约重2500g。皮下脂肪多,面部皱纹消失,指(趾)甲已达指(趾端)。出生后啼器与吸吮,成活机会很大。

40周 胎儿发育成熟,身长约50cm,重约3000~3300g。皮肤粉红,皮下脂肪发育良好,胎儿大部分已消退,头发长2~3cm。指(趾)甲已过指(趾)端。四肢运动活泼,能大声啼器,有强烈吸吮反射。

胎儿身长、体重随妊娠月份逐渐增加,为便于记忆,一般采用下列公式计算:

妊娠20周前 身长=妊娠月数的平方(cm)

体重=妊娠月数的立方×2(g)

妊娠20周后 身长=妊娠月数×5(cm)

体重=妊娠月数的立方×3(g)

第二节 胎儿附属物的形成

一、胎膜

胎膜是由羊膜、滑泽绒毛膜组成。羊膜是胎膜的最内层,由胚胎羊膜囊壁发育而成,与胎盘脐带上的羊膜相连,薄而透明,上皮细胞在妊娠前半期是扁平的,在妊娠后半期为立方形,有活跃的物质转运功能;滑泽绒毛膜是与包蜕膜接触的绒毛膜部分,为胎膜的外层,在发育过程中因缺乏营养逐渐退化,形成滑泽绒毛膜,与羊膜可以完全分开。胎膜可防止细菌进入宫腔,故早期破膜容易引起宫腔感染。

二、胎盘

胎盘是由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜组成(图19),是母体与胎儿间进行物质交换的重要器官。

胎盘模式图

图19 胎盘模式图

羊膜位于胎盘的子面,是胎膜内层之羊膜的延续,构造和功能亦相同。

叶状绒毛膜伸入底蜕膜内构成胎盘的主要部分,绒毛滋养层合体细胞溶解周围的蜕膜形成绒毛间隙,大部分绒毛游离其中,称为游离绒毛。少数绒毛紧紧附着于蜕膜深部,起固定作用,称固定绒毛。

底蜕膜是组成胎盘的母体部分,因胎儿长大,羊水增多,海绵层被压成纤维膜状,分娩时胎盘即由此剥离。

胎盘于妊娠6~7周时开始形成,3个月时完全形成,约占宫腔的1/3,4个月时占宫腔的1/2。足月妊娠的胎盘呈扁圆或椭圆形,重约500~600g,相当于胎儿体重的1/6;直径16~20cm,厚约2.5~3.5cm,中间厚,边缘薄;母面暗红色,分成15~20个胎盘小叶,可有散在的钙化斑点;子面光滑,灰白色,脐带附着于胎盘中央或偏侧,脐带血管从附着点向四周分散,达胎盘边缘。

胎盘是维持胎儿在宫腔内正常发育的器官,也是胎儿气体交换及消化、吸收、排泄的器官,其主要功能如下:

(一)气体交换 母血氧压较脐血高,能以扩散作用通过绒毛进入胎儿血循环。二氧化碳能在胎膜中溶解,易于交换,可不需具有气体分压的明显差别。

(二)营养作用 胎儿生长发育所需的葡萄糖、氨基酸、维生素、电解质等可经胎盘输送到胎儿血中,同时胎盘产生各种酶,能把结构复杂的物质分解为简单的物质,或把结构简单的物质合成糖原、蛋白质、胆固醇等,供应给胎儿。

(三)排泄作用 胎儿代谢废物,如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等经胎盘送入母血排出。

(四)防御作用 一般细菌和更大的病原体不能通过胎盘,病毒可以通过胎盘进入胎儿血中。某些病原体如结核杆菌、疟原虫、梅毒螺旋体等可先在胎盘形成病灶,破坏绒毛后再进入胎儿血中感染胎儿。母血中的抗体也能通过胎盘进入胎儿血中,使胎儿得到被动免疫力。但母体的抗A、抗B、抗Rh等血型抗体同样也进入胎儿血中,造成胎儿溶血和死胎。某些药物如巴比妥类、吗啡、氯丙嗪、乙醚、抗菌素、奎宁、砷剂等,可通过胎盘进入胎儿体内,故孕妇用药时应考虑对胎儿的影响。

(五)内分泌作用 胎盘产生以下几种激素:

1.绒毛膜促性腺激素(hCG) 绒毛膜促性腺激素是一种糖蛋白激素,来源尚不甚清楚,但其分泌量大致与郎罕氏细胞的发育和消退相平行。受精后20天,即妊娠35天尿中就可出现,至妊娠45天浓度上升,60天时浓度最高,以后逐渐下降,妊娠第18周时降至最低水平,维持到分娩,产后4天左右消失。其主要功能是使黄体发育至妊娠黄体,以维持妊娠,直到胎盘功能分泌足够的类固醇激素来代替卵巢的分泌,并能刺激雌性和雄性动物的性腺活动,临床用以诊断早期妊娠。

2.雌激素 雌激素由绒毛合体细胞产生,从妊娠第17周开始即在母血中逐渐增加,胎盘能使雌酮和雌二醇互相转化,雌三醇的产生需要胎盘和健康胎儿的共同使用。尿中雌三醇量是测定胎儿胎盘功能的一个很好的指标。

3.孕激素 孕激素亦由合体细胞产生。

4.胎盘生乳素(HPL)是在合体细胞中贮存的一种蛋白类激素,具有垂体生长激素和催乳激素相似的免疫、化学和生物特征;胎盘生乳素有协同绒毛膜促性腺激素维持妊娠黄体的作用;能促使乳腺发育;使脂肪分解成游离脂肪酸,供做母体能源;抑制糖原异生,将节省下来的蛋白质和葡萄糖供给胎儿。

(六)免疫功能

胎盘的构造使母子血不直通,首先消除了第一次排斥的必要条件。妊娠末期胎盘与母体间有一层纤维蛋白样物沉着,滋养叶细胞外有一层透明质酸和唾液酸组成的纤维样物质包绕,可能形成一个屏障阻断细胞抗原。此外,胎盘所产生的类固醇激素和蛋白类激素也可能起一定的免疫抑制作用。

三、脐带

脐带是胚胎发育过程中羊膜囊扩大包围体蒂及卵黄囊而形成的索状物。外为羊膜,内为来自胚外中胚层的胶样结缔组织,称为华通氏胶,内有一条脐静脉和两条脐动脉。脐带一端连接胎儿脐轮,一端连接胎盘,保持胎儿和胎盘间的联系,保证胎儿在子宫内有一定的活动度。其平均长度为45~55cm,直径1~1.5cm,常有螺旋状扭转。过长易绕胎颈和胎体,影响胎儿正常发育;过短可影响胎儿娩出或分娩时引起胎盘早期剥离。脐带受压可危及胎儿生命。

四、羊水

羊膜腔中的液体称为羊水,一般认为羊水是来自母体血浆通过胎膜透析,羊膜上皮细胞分泌和胎儿的尿液。羊水与母体血浆之间经常进行交换,约90分钟交换50%。妊娠后半期通过胎儿吞咽羊水和排尿也参与控制羊水量。

妊娠前半期羊水澄清,后期因内含胎儿脱落的毳毛、皮肤细胞和胎脂,略显混浊。随着妊娠月份增长羊水量也增加,足月妊娠时羊水量为500~1000ml,比重为1.007~1.035之间,呈碱性或中性反应。羊水能防止羊膜与胎儿体表相粘连,保护胎儿免受外来的伤害;使胎儿周围环境温度保持相对恒定:胎儿在宫腔内有一定限度的活动;并给胎儿一定的营养;临产后羊水还可传导宫腔压力,促使宫颈口扩张;破膜时羊水还有冲洗阴道的作用,可减少感染。

羊水是维持胎儿生命和发育不可缺少的生活环境,羊水中的各种化学物质随妊娠进展而发生变化。由于胎儿与羊水有着密切的关系,能很好地反映胎儿的生理和病理状态,故产前羊水检查可判断胎儿情况,诊断遗传性疾病、胎儿畸形、胎儿胎盘功能、胎儿成熟度和母子血型不合等。

第三节 妊娠期母体变化

妊娠期母体为适应胎儿生长的需要,并为分娩准备条件,各个系统和器官均发生一系列的变化,主要如下:

一、生殖器官

妊娠后,生殖器官的变化最为明显,具有以下共性:组织增生、肥大、充血、水肿、松软及呈紫兰色。

(一)子宫 妊娠时子宫变化最大。肌纤维肥大、变长、增生至宫体逐渐增大。妊娠末期,由未孕期时的40~50g增至约1000g,容量增加约500倍。血流量逐渐增加,足月妊娠时每分钟达500~700ml。

妊娠3个月后,子宫峡部不断伸展(图20),至妊娠末期可达7~10cm。峡部的肌纤维增生,但不如子宫体明显。分娩时,峡部继续伸展,成为软产道的一部分,称“子宫下段”。妊娠期间,子宫经常有不规则的间歇性收缩,以促进胎盘血循环。妊娠后半期,子宫兴奋性增高,收缩加频,足月时变为有规律的收缩,称“阵缩”,是分娩的主要动力。

子宫峡部

图20 子宫峡部(I)随胚胎发育逐渐伸展

(二)子宫颈 由于血管及淋巴管的增加及结缔组织的增生水肿等,致宫颈肥大变软,内膜增厚,腺体增生,粘液分泌量增多,在颈管内形成粘液塞,可防止细菌进入宫腔。

(三)阴道 肌纤维及弹力纤维增生,易于扩张。粘膜变厚,充血,呈紫兰色,分泌物增多,呈酸性,可抑制致病菌生长。

(四)输卵管 血运增加,组织变软,粘膜有时呈类似蜕膜样变。

(五)卵巢 略增大,不排卵。在一侧卵巢中有妊娠黄体继续生长并分泌雌激素和孕激素。妊娠黄体一般在妊娠3个月后开始萎缩,由胎盘替代卵巢分泌激素。

(六)会阴 会阴皮肤色素沉着,血管增多、充血,淋巴管扩张,结缔组织变软,故伸展性增大,有利于分娩时胎儿娩出。

(七)乳房 妊娠最早几周感乳房发胀,或有刺痛感及触痛,妊娠8周后乳房明显增大。由于雌激素及孕激素的增加,乳房腺管与腺体皆增生,脂肪沉积,乳头很快增大、着色、乳晕着色、出现散在的皮脂腺肥大隆起。妊娠后期可由乳头挤出少量黄色液体,称“初乳”。

二、血液及循环系统

(一)血容量 从孕6周起开始增加,至妊娠32~34周达高峰,约增加35%,平均增加约1500ml,维持此水平至分娩。血容量增加包括血浆及红细胞增加,血浆增加多于红细胞增加,血浆约增加1000ml,红细胞容量约增加500ml,出现血液稀释。

(二)血液成份

1.红细胞 妊娠期骨髓不断产生红细胞,网织红细胞轻度增生。由于血液稀释,红细胞计数约为360万/mm3,血红蛋白值为11g/dl,红细胞压积降至31~34%。孕妇储备铁约500mg,为适应红细胞增生及胎儿成长和孕妇各器官生理变化的需要,容易缺铁,应在孕晚期补充铁剂,以防血红蛋白值下降。

2.白细胞 从孕7周起开始增加,至妊娠30周时达高峰,约10000/mm3,有时可达15000mm3,主要为中性多核细胞增加,淋巴细胞增加不多,而单核细胞和嗜酸性细胞几乎无改变。

3.凝血因子 妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ均增加,仅凝血因子Ⅺ、Ⅻ降低。血小板略有减少。妊娠晚期凝血酶原时间、部分孕妇凝血活酶时间轻度缩短,凝血时间无明显变化。血浆纤维蛋白原比非孕期增加约50%,孕末期可达400~500mg/dl。改变红细胞表面负电荷,出现红细胞线串样反应,故红细胞沉降率加快。妊娠期纤维蛋白溶酶增加,优球蛋白溶解出现延长,表明纤溶活性降低,分娩后纤溶活性迅速增高。

血浆蛋白由于血液稀释从孕早期即下降,至妊娠中期为6.0~6.5g/dl,主要是白蛋白减少,约为3.5g/dl,以后持续此水平直至分娩。

(三)循环改变

由于新陈代谢和循环血量的增加以及为了适应胎盘循环的需要,母体心脏负担加重。每分钟心搏出量自妊娠第10周开始增加,至妊娠28周左右达最高峰,较正常增加30~50%。心率逐渐增加,最高较未孕时约增加10次/分。妊娠后期,因子宫增大,横隔上升,可使心脏向左前方移位,大血管轻度扭曲,心尖部可产生收缩期杂音及肺动脉瓣第二亢进,但心电图正常。正常心脏具有代偿功能,故能胜任孕期的负担。但心脏病患者在妊娠、分娩或产后各期,均可出现不同程度的心功能代偿不全。

因妊娠子宫压迫盆腔静脉,使下肢血液回流受阻,股静脉压升高,致妊娠后期常出现足踝及小腿浮肿,少数可出现下肢或会阴部静脉曲张。

血压一般无变化。若比原有水平升高3KPa(约20mmHg)以上或达17.4/12KPa(130/90mmHg)以上者,则为病理现象。

三、消化系统

早孕期常有食欲不振、恶心、呕吐、选食及唾液分泌增多等现象,数周后多自愈。因胃液分泌减少,胃酸减少,可影响铁的吸收,故孕妇易患贫血。胃肠道蠕动减弱,易引起胃肠胀气与便泌。妊娠后期子宫压迫直肠,可加重便秘,并可因静脉血流郁滞而出现痔疮。

四、泌尿系统

妊娠时,由于母子代谢产物的排泄量增多,增加了肾脏的负担,肾脏血液量及肾小球的滤过率均增加,至足月时比孕前可增加30~50%。

早孕时增大的子宫及妊娠末期下降的胎头,可压迫膀胱而引起尿频。妊娠中期以后,在孕激素的影响下,输尿管蠕动减弱,加以输尿管常在骨盆入口处受妊娠子宫的压迫,致尿流迟缓,易引起泌尿系的感染。

五、皮肤

皮肤常有色素沉着,在面部、脐下正中线、乳头、乳晕及外阴等处较显着。色素沉着原因不明,可能和垂体前叶分泌的促黑色素细胞激素的增加有关。皮脂腺及汗腺功能亢进,分泌增多。由于伸展过度,腹壁、乳房以及大腿处侧面和臀部的皮肤可因弹力纤维断裂出现斑纹,称“妊娠纹”。新的妊娠纹为紫红色,见于初孕妇;陈旧性妊娠纹呈白色,多见于经产妇。妊娠纹并非妊娠所特有,在任何皮下脂肪沉积较快或皮肤过度伸展的情况下皆可出现。

六、骨骼系统

孕期因骨盆关节及椎骨间关节松弛,孕妇可感腰骶部、耻骨联合及(或)肢体疼痛不适,这可能和松弛素有关,对此目前还不够了解。

七、体重

早孕期因反应及食欲不振,体重可下降,随着妊娠月份的增长、胎儿的发育、体内水分的潴留、血液总量的增加以及蛋白质和脂肪的储存等,孕妇体重逐渐增加。一般从妊娠第5个月开始,每周增加约0.5Kg,到足月时共增加约10Kg。如体重增加过快,应考虑有病理情况。

八、矿物质代谢

铁是血红蛋白及多种氧化酶的组成部分,与血氧运输和细胞内氧化过程关系密切。孕期母体储存铁供不应求,不补充外铁易发生缺铁性贫血。

胎儿骨骼及胎盘形成需较多的钙,孕末期体内含钙25g,磷14g。绝大多数在孕末两个月贮存,因此在孕末期需补充钙及维生素D。

九、水代谢

孕妇体内钠盐潴留较多,除供胎儿需要外,也分布在母体的细胞外液内。随着钠的潴留,体内水分亦相应增加。钠与水的潴留与体内醛固酮及雌激素有关,而其排出则与孕激素及肾脏功能有密切关系。潴留的水分,产后迅速以尿及汗液形式排出。

第四节 妊娠诊断

临床上为了掌握妊娠不同阶段的特点,将妊娠全过程分为三个时期:12周以内为早期妊娠,13~27周末为中期妊娠,28~40周为晚期妊娠。

一、早期妊娠诊断

(一)闭经及早孕反应 生育年龄的妇女,月经既往规律,如突然闭经,伴有恶心、呕吐、食欲不振、择食及困乏无力等症状者,应首先考虑为受孕。反应多于妊娠12周左右自行消失。有的因增大的前位子宫压迫膀胱,可引起尿频。少数孕妇于孕卵着床时,可有少量阴道出血。此外,在哺乳期及某些病理情况下也可发生闭经,应注意鉴别。

(二)妇科检查 外阴色素加深,阴道与宫颈变软,呈紫兰色,宫体增大,妊娠40余天的子宫呈球形,较软。如随诊,将发现其不断增大,有囊性感。12周左右时,宫底多已超出骨盆腔,可以耻骨联合上方触及。

(三)乳房变化 乳房增大,乳头及乳晕着色。

根据以上病史及检查,一般可确诊为早孕,最主要的依据是子宫增大与变软。如有疑问可在1~2周后复查。

(四)辅助检查

1.黄体酮试验利用孕激素在体内突然撤退可引起子宫出血的原理,对既往月经规律,月经过期未来潮的可疑早孕妇女,可考虑每日肌注黄体酮20mg,连续三天。未孕者多在停药3~7天后来月经。超过7天仍无月经者,则妊娠的可能性较大。

2.妊娠试验

妊娠后胚胎的绒毛滋养层细胞产生大量绒毛膜促性腺激素(hCG),该激素存在于孕妇体液中,通过检测血、尿标本中hCG,可作为早孕的辅助诊断。

(1)雄蟾蜍妊娠试验 成熟雄蟾蜍的精子存在于睾丸中,当交配或注射hCG后可有精子排出。如将孕妇尿液注入雄蟾蜍体内,而在其尿中发现精子,即为妊娠试验阳性。此法现少采用。

(2)乳胶凝集抑制试验 根据免疫学凝集抑制试验原理,先用hCG免疫家兔,制成抗血清。孕妇尿中含hCG(抗原),能与抗血清中的抗体结合,如再加入吸附hCG乳胶颗粒,由于抗体已被结合,就不会与乳胶颗粒再发生凝集反应。非孕妇尿中无hCG加入抗血清后不产生反应。加入乳胶颗粒后,其与抗体即结合,肉眼可见乳胶颗粒凝集。方法(图21):用有试验池的玻片,先向池中滴入尿液及血清各一滴,左右摇晃1~2分钟使之混匀,然后加入乳胶颗粒一滴,再摇2~3分钟使三者充分混合5分钟后观察结果,出现均匀一致的凝集小颗粒者为妊娠反应阴性,无凝集者为阳性反应。

免疫妊娠试验

图21 免疫妊娠试验

A 抗血清 B 受检者尿 C乳胶颗粒 (+)阳性反应

(3)放射性免疫测定法(RIA) 是70年代开始采用的超微量检测hCG的方法。利用放射同位素特点与免疫学原理互相结合,具有特异性强、敏感度高(10ng/ml)的优点。用同位素标记hCG,一定量的标记hCG与各种不同量的非标记hCG和一定浓度的特异性hCG抗体相互作用,其反应遵照质量作用定律,标记的hCG与非标记hCG竞争hCG抗体结合部位,产生不同的结合率。根据所得到的结合率在标准曲线上找出相应的hCG量,可得出精确的hCG量。尤其是β-hCG放射免疫法应用,避免了与LH间的交叉反应,使此法更为精确。

(4)酶免疫测定法(ELA) 是80年代以来开始应用的超微量检测hCG的方法。其原理是利用酶促反应的放大作用,显示抗原抗体反应。其特异性强,灵敏度高。目前较常采用的定性或半定量检测血、尿中hCG的单克隆酶免疫分析法,又称固相酶联免疫吸附法(ELISA)。

3.超声检查

(1)B型断层显象法 在增大子宫的轮廓中可见到圆形妊娠环,其内为液性暗区。液性暗区内可见胚芽或胎儿,同时可见胎心搏动或胎动。最早在5周时,即可在妊娠环中见到有节律的胚胎原始心管搏动。

(2)超声多普勒法 用超声多普勒在子宫位置可听到有节律单一高调胎心率150~160次/分,可确诊为早孕。最早可在孕7周测出。

(3)A型示波法 现少采用,主要以出现宫腔分离波、液平段、子宫体增大及胎心搏动3项指标诊断妊娠。

4.基础体温测定 具有双相型妇女,停经后高温相持续18日不下降者,早孕的可能性很大。

5.宫颈粘液检查 早孕时量少质稠,涂片干燥后镜检视野内全为成行排列的椭圆体。

二、早期及晚期妊娠诊断

(一)临床表现

1.子宫增大 随着妊娠的发展子宫逐渐增大。孕妇也自觉腹部逐渐膨胀,并可根据子宫底高度判断妊娠月份,一般妊娠16周子宫底约达脐与耻骨联合中间,妊娠24周约在脐稍上,妊娠36周约近剑突,妊娠40周反稍降低。

2.胎动 妊娠18~20周孕妇可自觉胎儿在子宫内活动,此称胎动。检查时也可扪及或用听诊器听到。

3.胎心 妊娠20周左右可经孕妇腹壁听到胎儿心音,如钟表的“滴答”声,约每分钟120~160次,以在胎儿背部听诊最清楚。但需与子宫杂音、腹主动脉音相区别,子宫杂音为吹风样低响。腹主动脉音为“咚咚”样强音,均与孕妇脉搏一致。

4.胎体 妊娠20周后,可经腹壁触到胎体,妊娠24周后更为清楚,可区分圆而硬的胎头具有浮球感,宽而软的胎臀形状不规则,宽而平坦的胎背和小而不规则的四肢。

5.皮肤变化 在面部、乳头乳晕及腹壁正中线有色素沉着。

(二)辅助检查

1.X线摄片 妊娠18周后,X线摄片可见到胎儿骨骼阴影,对多胎、畸形胎儿、死胎及可疑头盆不称的诊断有参考价值。但不宜多做,以免影响胎儿发育。

2.超声检查 A型示波法可探出胎心及胎动反射;B型显象法可显示胎体、胎动、胎心搏动、胎头及胎盘等完整图象,可确诊为妊娠,并证实为活胎。

三、死胎诊断

胎儿在子宫内死亡称死胎。

(一)早期妊娠胎儿死亡的诊断 胚胎在早期妊娠时死亡,多自发流产而结束妊娠。如不流产时,一般根据以下现象判定:如早孕反应消失,子宫停止增大,妊娠试验由阳性转为阴性。B超可明确诊断。

(二)中晚期妊娠胎儿死亡的诊断 孕妇自觉胎动消失,有时阴道有咖啡色液体流出,检查无胎心音与胎动,子宫体比妊娠月份为小,在观察过程中子宫停止增大。超声检查无胎心音及胎动反射波。X线摄片可见胎儿颅骨重迭,颅缝消失,脊柱折曲。如在片内出现胎体内气体征,一般对死胎可以确诊。现多用超声检查明确诊断。

诊断死胎时必须谨慎,一时做不出诊断,必须定期检查,一旦确诊,应及时引产。

第五节 产前检查及孕期保健

近年来,通过对孕妇及胎婴儿病理、生理的研究,建立了围产医学,这是七十年代以来迅速发展起来的一门新兴学科。其任务是在孕、产期及产后的一段时间内,保障孕产妇、胎婴儿健康,降低母子的发病与死亡率。产前检查即是围产医学的重要内容之一,其目的是为了及时发现、防治妊娠期病理现象,如胎位异常、妊高征等。这不仅是提高妇幼保健水平的一项重要工作,也是我国在开展计划生育,贯彻优生优育工作中的一个重要内容。

一、产前检查

(一)检查时间 由于产前诊断工作的开展,产前检查时间应以确诊早孕时开始。除行妇科检查了解软产道及盆腔内生殖器官有无异常外,检测血压作为基础血压,对有遗传病家族史或分娩史者行绒毛培养或抽取羊水进行染色体核型分析,以降低有先天性缺陷及遗传病儿的出生。定期检查可于妊娠20周左右开始,每3~4周查一次,妊娠7个月后每两周查一次,最后一个月每周查一次。如有异常,应及时处理并酌情增加复查次数。

(二)妊娠情况 询问年龄、胎次(妊娠次数,包括本次妊娠)、产次(妊娠28周以上自阴道分娩的次数)、本次妊娠情况(有无头痛、头昏、眼花、恶心、呕吐、心慌、气短、水肿及阴道流血等)、过去的分娩史(有无难产及产后出血史、胎儿大小及存活情况)以及既往健康情况(如有无心脏病、高血压等)作为对本次妊娠及分娩处理的参考。

(三)推算预产期 按末次月经的第一天计算,月份减3,日数加7,月份小于3的加9,日数仍加7,即为预产期。例如:末次月经为1986年10月5日,预产期将为1987年7月12日;又如末次月经为1986年3月1日,则预产期将为1986年12月8日。

如孕妇记不清末次月经或系哺乳期孕,可根据早孕反应开始时间、胎动始觉时间及子宫底的高度等,大致作出估计。

(四)全身检查 注意体态及营养发育情况,有无浮肿,测体重及血压,检查心、肺、肝、脾及乳房发育状况。必要时查血、血型及尿常规等。发现异常时应积极处理。

(五)产科检查 包括检查宫底高度、胎位、听胎心音及测量骨盆等四个方面。

1.宫底高度 检查子宫大小是否与妊娠月份相符。较月份大者,应考虑有无多胎或羊水过多可能;较月份小者,应考虑是否孕周推算错误,或系胎儿宫内生长发育迟缓(IUGR)及羊水过少,需进一步检查。

妊娠各月分宫底大概高度

图22 妊娠各月分宫底大概高度

各妊娠月宫底的大致高度(图22):

3个月末 脐耻联线中点

5个月末 平脐

7个月末 脐与剑突间联线中点

9个月末 近剑突下

足  月 剑突下三横指(先露部分入盆,宫底可稍下降)

2.胎产式、胎先露及胎方位

(1)胎产式 儿体长轴与母体的长轴间的关系称胎产式两轴平行者为纵产式,头在下者为头位,最常见;臀在下者为臀位,较少见;母儿两长轴垂直者为横产式,两长轴交叉成锐角者称斜产式,胎儿横卧或斜卧于骨盆入口以上者较少见(多属暂时性)。

(2)胎先露 分娩时,胎儿最先进入骨盆入口的部分叫“先露部”。头位的先露部可因胎头俯屈良好、俯曲不良及仰伸等不同情况,分为顶先露、额先露及面先露等,其中以顶先露最常见,额及面先露少见(图23、26)。臀位的先露部为臀,因胎儿下肢屈曲程度的不同可分为盘腿臀先露、伸腿臀先露以及足或膝先露等(图24)。横位的先露部为肩,又称肩先露(图25)。

头位,顶先露

图23 头位,顶先露

臀位,均为骶左后

图24 臀位,均为骶左后

(3)胎方位 胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位,简称胎位。人为地将母体骨盆腔分为左前、右前、左后、右后、左横及右横六个部分。顶先露以枕骨为指示点,额及面先露以前囱及颏、臀先露以骶骨、肩先露则以肩胛骨为指示点。每种胎先露有六种胎方位,横位则为四种。以顶先露为例,当枕骨位于母体骨盆腔的左前方时,称为“枕左前”位于右前方时为“枕右前”,这两种方位最为常见。其他较少见的为枕左后、枕右后、枕左横及枕右横。横位有肩左前、肩右前、肩左后及肩右后四种方位。

横位(肩左后)

图25 横位(肩左后)

颜面先露(颏左前)

图26 颜面先露(颏左前)

确定胎方位示意图(骨盆由下往上看)

图27 确定胎方位示意图(骨盆由下往上看)

分娩时:枕前位旋转45°成枕正前娩出,枕后位须旋转135°成枕正前娩出

3.胎方位检查法 检查子宫大小,胎先露及胎方位,先露部是否衔接。腹部触诊可分四步手法进行:

第一步 检查者面对孕妇头部,两手置于子宫底部,检查子宫底高度,根据其高度估计胎儿大小与妊娠月份是否相符,同时分辨在子宫底部是胎头抑或是胎臀。

第二步 检查者仍面对孕妇头部,两手各放于子宫一侧,交替向下按压进行检查,判断胎背及胎儿四肢的位置,如胎儿的四肢有活动,则诊断更易明确。胎背方向与先露部指示点有一定关系,从胎背可以间接判定胎方位。

第三步 检查者将右手之大姆指和其他四指分开,置于骨盆入口上方握住胎先露,向上下,左右推动,了解先露部的性质及入盆情况,倘先露浮动者为未入盆。

第四步 检查者面对孕妇足端,两手置于先露部两侧,向下深压,进一步确定先露及其入盆程度(图28),如遇胎先露已衔接,头、臀难以鉴别时,可做肛查,协助诊断。

腹部触诊手法

图28 腹部触诊手法

若为横位,则腹部横宽,宫底较妊娠相应月份为低,胎头位于腹部的一侧,胎臀在另一侧,耻骨联合上区空虚。

如检查后胎位不清者,可用B超确定。

4.胎心音 妊娠4~5个月左右在脐下正中线附近开始听到心音,以后随胎儿的的增长及胎位的不同,胎心音的部位也有所改变。因胎心音多自胎背传出,在胎背近肩胛处听得最清楚,故头位的胎头可在下腹两侧听取,臀位胎头可在上腹两侧听取。横侧位可在脐上或脐下腹中线处听取(图29);

不同胎位的胎心音听取部位

图29 不同胎位的胎心音听取部位

正常胎心率为120~160次/分,过快、过慢或不规律均表示胎儿有窒息的可能。

胎心应与子宫动脉及胎盘杂音相区别。子宫动脉杂音是血流通过扩张的子宫动脉时所产生的吹风样低音响,胎盘杂音是血流通过胎盘时所产生,二者的快慢与母体脉搏一致。胎盘杂音范围较子宫动脉杂音的范围大。

5.骨盆测量 骨盆是胎儿娩出时的通道,其大小和形态对分娩影响很大,狭小或畸形骨盆均可引起难产。初孕妇及有难产史的孕妇,在初次产前检查时,均应常规作骨盆测量及检查。

(1)骨盆外测量仅能间接反映骨盆腔大小,须测量下列各径:

髂棘间径(IS) 孕妇仰卧,用骨盆测量尺测两髂前上棘外缘间的距离,正常值约23~25cm(图30)。

髂嵴间径(IC) 孕妇仰卧,测两髂嵴外缘间的最宽距离,正常值约25~28cm(图31)。

髂棘及髂嵴间径起止点

图30 髂棘及髂嵴间径起止点

髂棘间径测量法

图31 髂棘间径测量法

以上两径线可相对地反映骨盆入口横径的大小。

骶耻外径(EC) 产妇侧卧,上腿伸直,下腿弯曲,测耻骨联合上缘中点到第五腰椎棘突下的距离,正常值18~20cm(图32、33、34)。此径线可间接推测骨盆入口前后径的大小。

骶耻外径起止点

图32 骶耻外径起止点

骶耻外径侧卧测量法 (上腿伸直、下腿屈曲)

图33 骶耻外径侧卧测量法 (上腿伸直、下腿屈曲)

骶耻外径站立测量法

图34 骶耻外径站立测量法

仰卧曲腿,孕妇双手抱膝,测量两坐骨结节间距离

图35 仰卧曲腿,孕妇双手抱膝,测量两坐骨结节间距离

第五腰椎棘突下点的标志:

孕妇的腰直挺后,在腰骶部可见一菱形窝,称米氏菱形窝。菱形的上角是第五腰椎棘突,两侧角则相当于两侧的髂后上棘点,下角为两侧臀肌的交叉点。在两侧髂后上棘联线中点上约2~2.5cm处,即为第五腰椎棘突下点。

坐骨结节间径(TO)(图35、36、37)两坐骨结节内侧间的距离,正常值8.5~9.5cm,代表骨盆出口的横径。

用厘米心测量

图36 用厘米心测量

用拳头测量

图37 用拳头测量

检查耻骨弓形状及宽度

图38 检查耻骨弓形状及宽度

耻骨弓角度:

正常值约90°,小于80°为不正常;其弯度与角度反映骨盆出口大小(图38)。

(2)骨盆内测量 必要时测骨盆对角径及X线骨盆测量(详见异常分娩章节骨产道异常部分)。

二、孕期保健

(一)孕期卫生指导

1.可参加日常活动,但避免过度疲劳及重体力劳动,适当注意休息。

2.妊娠最后二个月,应每天用肥皂水和温水擦洗乳头,然后涂上一层油脂,可预防哺乳时乳头皲裂。如乳头内陷,于擦洗时可轻轻向外提捏数次,使之突出,以利日后哺乳。

3.妊娠晚期应避免盆浴及性交,以免引起早产或感染。妊娠前三个月亦应避免性交,以防流产。

4.注意营养。妊娠后期应适当进食盐,并适当增加含钙铁等食物。

5.腿抽筋可能因缺乏钙及维生素B引起,可服用乳酸钙、葡萄糖酸钙及维生素B、D、E等。

6.慎重用药,忌烟、酒。孕期用药宜慎,特别是妊娠早期12周内用药尤应慎重。近年屡有因用以下药物对孕妇及胎婴儿产生不良影响的报道,如:苯妥因钠、阿斯匹林、持续服用咖啡因、非那西丁、复方水扬酸以及乙菧酚和四环素等,应该引起注意。

(二)孕期常见症状及其处理

1.消化道症状 孕早期烧心、恶心者给予维生素B6、苯巴比妥等;消化不良给予维生素B110mg、酵母片2~3片及胃蛋白酶合剂10ml,每日3次口服;也可服用开胃健脾理气中药。

2.下肢肌肉痉挛 常发生于小腿排肠肌部,妊娠后期多见,常于夜间发作。痉挛发作时,将腿伸直使腓肠肌紧张,并予局部按摩,痉挛常迅速。也可服用钙片2片、鱼肝油丸1丸、维生素E5~10mg,每日3次。

3.便秘 妊娠期肠蠕动及肠张力减弱,且运动量减少,容易出现便秘。由于子宫及胎先露部的压迫,也会感排便困难,应养成排便习惯,多吃含纤维素多的蔬菜、水果,必要时口服缓泻剂,如睡着口服双醋酚汀5~10mg或果导片1~2片,或用开塞露、甘油栓,但禁用剧泻剂,以免经起流产及早产。

4.下肢及外阴静脉曲张 静脉曲张可因妊娠次数增多而加重。妊娠后期应尽量避免长时间站立,下肢可绑以弹性绷带,晚间睡眠时适当垫高下肢以利静脉回流。分娩时应防止外阴部曲张的静脉破裂。

5.腰背痛 妊娠期关节韧带松驰,子宫增大向前突出,重心必向后移,腰椎向前突,背伸肌持续紧张,故有轻微腰背痛。腰背痛明显者,应及时查找原因,按病因治疗。必要时卧床休息及服止痛药。

6.贫血 孕妇与妊娠后半期对铁的需要量增多,单靠饮食补充不够,应给予铁剂,如硫酸亚铁0.3g。每日1~2次口服以防贫血。已发生贫血,应查明原因,以缺铁性贫血最常见,治疗时给予硫酸亚铁0.6g或富马酸铁0.2~0.4g,维生素C100mg,钙片2片,每日3次口服。

7.痔 于妊娠晚期多见或明显加重。系因腹压增高和增大子宫的压迫,使痔静脉回流受阻及压力增高而致痔静脉曲张所致。应多吃蔬菜,少吃辛辣食物,必要时服缓泻剂纠正便秘。若痔已脱出,可以手法还纳。痔疮症状于分娩后可减轻或自行消失。

8.下肢浮肿 孕妇于妊娠后期多有轻度下肢浮肿,经休息后消退,属正常现象。若浮肿明显,经休息后不消退,应想到妊娠高血压综合征及其他合并症,应针对病因治疗。此外,睡眠时取侧卧位,下肢稍垫高,浮肿多可减轻。

9.失眠 必要时给予镇静安眠药物,如利眠宁10~20mg或安定10mg,睡前口服。

10.仰卧位低血压综合征 于妊娠末期,孕妇较长时间取仰卧位时,巨大的子宫压迫下腔静脉,使回心血量及心搏出量减少,出现低血压。改为侧卧位后,使下腔静脉血流通畅,血压随之恢复正常。

留言

Please enter your comment!
Please enter your name here