月经病:崩漏与闭经

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崩漏

妇女不在行经期间阴道突然大量出血,或淋漓下血不断者,称为“崩漏”,前者称为“崩中”,后者称为“漏下”。若经期延长达2周以上者,应届崩漏范畴,称为“经崩”或“经漏”。

一般突然出血,来势急,血量多的叫崩;淋漓下血,来势缓,血量少的叫漏。崩与漏的出血情况虽不相同,但其发病机理是一致的,而且在疾病发展过程中常相互转化,如血崩日久,气血耗伤,可变成漏,久漏不止,病势日进,也能成崩,所以临床上常常崩漏并称。正如《济生方》说:“崩漏之病,本乎一证,轻者谓之漏下,甚者谓之崩中。”本病属常见病,常因崩与漏交替,因果相干,致使病变缠绵难愈,成为妇科的疑难重症。本病相当于西医学无排卵型功能失调性子宫出血病。生殖器炎症和某些生殖器肿瘤引起的不规则阴道出血亦可参照本病辨证治疗。

[病因病机]

主要病机是冲任损伤,不能制约经血。引起冲任不固的常见原因有肾虚、脾虚、血热和血瘀。

一、肾虚

先天肾气不足,少女肾气稚弱,更年期肾气渐衰,或早婚多产,房事不节,损伤肾气,若耗伤精血,则肾阴虚损,阴虚内热,热伏冲任,迫血妄行,以致经血非时而下;或命门火衰,肾阳虚损,封藏失职,冲任不固,不能制约经血,亦致经血非时而下,遂成崩漏。

二、脾虚

忧思过度,饮食劳倦,损伤脾气,中气下陷,冲任不固,血失统摄,非时而下,遂致崩漏。

三、血热

素体阳盛,或情志不遂,肝郁化火,或感受热邪,或过食辛辣助阳之品,火热内盛,热伤冲任,迫血妄行,非时而下,遂致崩漏。

四、血瘀

七情内伤,气滞血瘀,或感受寒、热之邪,寒凝或热灼致瘀,瘀阻冲任,血不循经,非时而下,发为崩漏。

[辨证论治]

崩漏以无周期性的阴道出血为辨证要点,临证时结合出血的量、色、质变化和全身证候辨明寒、热、虚、实。治疗应根据病情的缓急轻重、出血的久暂,采用“急则治其标,缓则治其本”的原则,灵活运用塞流、澄源、复旧三法。

塞流即是止血。崩漏以失血为主,止血乃是治疗本病的当务之急。具体运用止血方法时,还要注意崩与漏的不同点。治崩宜固摄升提,不宜辛温行血,以免失血过多导致阴竭阳脱;治漏宜养血行气,不可偏于固涩,以免血止成瘀。塞流之药可酌用十灰散、云南白药、紫地宁血散等。

澄源即是求因治本。崩漏是由多种原因引起的,针对引起崩漏的具体原因,采用补肾、健脾、清热、理气、化瘀等法,使崩漏得到根本上的治疗。塞流、澄源两法常常是同步进行的。

复旧即是调理善后。崩漏在血止之后,应理脾益肾以善其后。历代诸家都认为崩漏之后应调理脾胃,化生气血,使之康复。近代研究指出,补益肾气,重建月经周期,才能使崩漏得到彻底的治疗。“经水出诸肾”,肾气盛,月事才能以时下,对青春期、育龄期的虚证患者,补肾调经则更为重要。当然复旧也需兼顾澄源。

总之,塞流、澄源、复旧有分别,又有内在联系,必须结合具体病情灵活运用。

一、肾虚型

(一)肾阴虚证

主要证候:经血非时而下,出血量少或多,淋漓不断,血色鲜红,质稠,头晕耳鸣,腰酸膝软,手足心热,颧赤唇红,舌红,苔少,脉细数。

证候分析:肾阴不足,虚火内炽,热伏冲任,迫血妄行,故经血非时而下,出血量少或多,淋漓不断;阴虚内热,故血色鲜红,质稠;肾阴不足,精血衰少,不能上荣空窍,故头晕耳鸣;精亏血少,不能濡养外府,故腰腿酸软;阴虚内热,则手足心热;虚热上浮,则颧赤唇红。舌红,苔少,脉细数,也为肾阴虚之征。

治疗法则:滋肾益阴,固冲止血。

方药举例:左归丸(《景岳全书》)去川牛膝,加早莲草、炒地榆。

熟地、山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝

方中熟地、枸杞子、山茱萸滋肾阴而填精血;山药、菟丝子补肾阳而益精气,寓阳生阴长之意;龟板胶、旱莲草、炒地榆育阴凉血止血。全方共奏滋肾益阴,固冲止血之效。

若阴虚有热者,酌加生地、麦冬、地骨皮。

本型也可用育阴汤(《百灵妇科》)。

熟地、山药、续断、桑寄生、山茱萸、海螵蛸、龟板、牡蛎、白芍、阿胶、炒地榆

熟地、山茱萸、续断、桑寄生补肾益精;龟板、牡蛎、海螵蛸育肾阴、固冲任,涩精止血;山药补脾阴,白芍敛肝阴,阿胶养血滋阴也能止血,地榆凉血止血。全方既滋肾益阴,又固冲止血。

(二)肾阳虚证

主要证候:经血非时而下,出血量多,淋漓不尽,色淡质稀,腰痛如折,畏寒肢冷,小便清长,大便溏薄,面色晦黯,舌淡黯,苔薄白,脉沉弱。

证候分析:肾阳虚衰,冲任不固,血失封藏,故经乱无期,经血量多,淋漓不断;肾阳不足,经血失于温煦,故色淡质稀;肾阳虚衰,外府失荣,故腰痛如折,畏寒肢冷;膀胱失于温化,故小便清长;肾阳虚不能上温脾土,则大便溏薄。面色晦黯,舌淡黯,苔薄白,脉沉弱,也为肾阳不足之征。

治疗法则:温肾助阳,固冲止血。

方药举例:大补元煎。酌加补骨脂、鹿角胶、艾叶炭。

二、脾虚型

主要证候:经血非时而下,量多如崩,或淋漓不断,色淡质稀,神疲体倦,气短懒言,不思饮食,四肢不温,或面浮肢肿,面色淡黄,舌淡胖,苔薄白,脉缓弱。

证候分析:脾气虚陷,冲任不固,血失统摄,故经血非时而下,量多如崩,或淋漓不断;脾虚气血化源不足,故经色淡而质稀;脾虚中气不足,故神疲体倦,气短懒言;脾主四肢,脾虚则四肢失于温养,故四肢不温;脾虚中阳不振,运化失职,则不思饮食;脾失运化,水湿内停,水湿泛溢肌肤,故面浮肢肿。面色淡黄,舌淡胖,苔薄白,脉缓弱,也为脾虚之象。

治疗法则:健脾益气,固冲止血。

方药举例:固冲汤(《医学衷中参西录》)。

白术、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸、白芍、海螵蛸、茜草根、棕炭、五倍子

方中黄芪、白术健脾益气以摄血;龙骨、牡蛎、海螵蛸固摄冲任;山茱萸、白芍益肾养血,酸收止血;五倍子、棕炭涩血止血;茜草根活血止血,血止而不留瘀。全方共奏健脾益气,固冲止血之效。

若出血量多者,酌加人参、升麻;久漏不止者,酌加藕节、炒蒲黄。

若阴道大量出血,兼肢冷汗出,昏仆不知人,脉微细欲绝者,为气随血脱之危候,急宜补气固脱,方用独参汤(《景岳全书》)。

人参25g,水煎取浓汁,顿服,余药再煎顿服。

或用生脉散(《内外伤辨惑论》)救治,益气生津,敛阴止汗以固脱。

人参、麦冬、五味子

若症见四肢厥逆,冷汗淋漓,又为亡阳之候,治宜回阳固脱,方用参附汤(《校注妇人良方》)。

人参、附子、生姜、大枣

三、血热型

主要证候:经血非时而下,量多如崩,或淋漓不断,血色深红,质稠,心烦少寐,渴喜冷饮,头晕面赤,舌红,苔黄,脉滑数。

证候分析:热伤冲任,迫血妄行,故经血非时而下,量多如崩,或淋漓不断;血为热灼,故血色深红,质稠;邪热内炽,津液耗损,故口渴喜饮;热扰心神,故心烦少寐;邪热上扰,故头晕面赤。舌红,苔黄,脉滑数,为血热之象。

治疗法则:清热凉血,固冲止血。

方药举例:清热固经汤(《简明中医妇科学》)。

生地、地骨皮、炙龟板、牡蛎粉、阿胶、黄芩、藕节、陈棕炭、甘草、焦栀子、地榆

方中黄芩、地骨皮、生地、阿胶清热凉血益阴;龟板、牡蛎育阴潜阳,固摄冲任;焦栀子、地榆清热凉血止血;藕节、棕炭涩血止血;甘草调和诸药。全方共奏清热凉血,固冲止血之效。

若肝郁化火者,兼见胸胁乳房胀痛,心烦易怒,时欲叹息,脉弦数等症,宜平肝清热止血,方用丹栀逍遥散加醋炒香附、蒲黄炭、血余炭以调气理血止血。

四、血瘀型

主要证候:经血非时而下,量多或少,淋漓不净,血色紫黯有块,小腹疼痛拒按,舌紫黯或有瘀点,脉涩或弦涩有力。

证候分析:瘀滞冲任,血不循经,故经血非时而下,量多或少,淋漓不断;冲任阻滞,经血运行不畅,故血色紫黯有块,“不通则痛”,故小腹疼痛拒按。舌紫黯或有瘀点,脉涩或弦涩有力,也为血瘀之征。

治疗法则:活血祛瘀,固冲止血。

方药举例:逐瘀止崩汤(《安徽中医验方选集》)。

当归、川芎、三七、没药、五灵脂、丹皮炭、炒丹参、炒艾叶、阿胶(蒲黄炒)、龙骨、牡蛎、乌贼骨

方中没药、五灵脂活血祛瘀止痛;三七、丹皮炭、炒丹参活血化瘀止血;当归、川芎养血活血;阿胶、炒艾叶养血止血;乌贼骨、龙骨、牡蛎固涩止血。

闭经

女子年逾18周岁,月经尚未来潮,或月经来潮后又中断6个月以上者,称为“闭经”,前者称原发性闭经,后者称继发性闭经,古称“女子不月”、“月事不来”、“经水不通”、“经闭”等。妊娠期、哺乳期或更年期的月经停闭属生理现象,不作闭经论,有的少女初潮2年内偶尔出现月经停闭现象,可不予治疗。

本病属难治之症,病程较长,疗效较差,因此,必要时应采用多种方法综合治疗以提高疗效。因先天性生殖器官缺如,或后天器质性损伤致无月经者,因药物治疗难以奏效,不属本节讨论范围。

[病因病机]

发病机理主要是冲任气血失调,有虚、实两个方面,虚者由于冲任亏败,源断其流;实者因邪气阻隔冲任,经血不通。导致闭经的病因复杂,有先天因素,也有后天获得,可由月经不调发展而来,也有因他病致闭经者。常见的分型有肾虚、脾虚、血虚、气滞血瘀、寒凝血瘀和痰湿阻滞。

一、肾虚

先天不足,少女肾气未充,精气未盛,或房劳多产,久病伤肾,以致肾精亏损,冲任气血不足,血海不能满溢,遂致月经停闭。

二、脾虚

饮食不节,思虑或劳累过度,损伤脾气,气血化生之源不足,冲任气血不充,血海不能满溢,遂致月经停闭。

三、血虚

素体血虚,或数伤于血,或大病久病,营血耗损,冲任血少,血海不能满溢,遂致月经停闭。

四、气滞血瘀

七情内伤,素性抑郁,或忿怒过度,气滞血瘀,瘀阻冲任,气血运行受阻,血海不能满溢,遂致月经停闭。

五、寒凝血瘀

经产之时,血室正开,过食生冷,或涉水感寒,寒邪乘虚客于冲任,血为寒凝成瘀,滞于冲任,气血运行阻隔,血海不能满溢,逐致月经停闭。

六、痰湿阻滞

素体肥胖,痰湿内盛,或脾失健运,痰湿内生,痰湿、脂膜壅塞冲任,气血运行受阻,血海不能满溢,遂致月经停闭。

[辨证论治]

在确诊闭经之后,尚须明确是经病还是他病所致,因他病致闭经者先治他病然后调经。

辨证重在辨明虚实或虚实夹杂的不同情况。治疗耐,虚证者治以补肾滋肾,或补脾益气,或补血益阴,以滋养经血之源;实证者治以行气活血,或温经通脉,或祛邪行滞,以疏通冲任经脉。本病虚证多实证少,切忌妄行攻破之法,犯虚虚实实之戒。

一、肾虚型

(一)肾气虚证

主要证候:月经初潮来迟,或月经后期量少,渐至闭经,头晕耳鸣,腰酸腿软,小便频数,性欲淡漠,舌淡红,苔薄白,脉沉细。

证候分析:肾气不足,精血衰少,冲任气血不足,血海不能满溢,故月经初潮来迟,或后期量少,渐至停闭;肾虚不能化生精血,髓海、腰府失养,故头晕耳鸣,腰酸腿软;肾气虚阳气不足,故性欲淡漠;肾虚不能温化膀胱,故小便频数。舌淡红,苔薄白,脉沉细,也为肾气虚之征。

治疗法则:补肾益气,养血调经。

方药举例:大补元煎加丹参、牛膝。

若闭经日久,畏寒肢冷甚者,酌加菟丝子、肉桂、紫河车;夜尿频数者,酌加金樱子、覆盆子。

(二)肾阴虚证

主要证候:月经初潮来迟,或月经后期量少,渐至闭经,头晕耳鸣,腰膝酸软,或足跟痛,手足心热,甚则潮热盗汗,心烦少寐,颧红唇赤,舌红,苔少或无苔,脉细数。

证候分析:肾阴不足,精血亏虚,冲任气血虚少,血海不能满溢,故月经初潮来迟,或后期量少,渐至停闭;精亏血少,上不能濡养空窍,故头晕耳鸣,下不能濡养外府,故腰膝酸软,或足跟痛;阴虚内热,故手足心热;热劫阴液外泄,故潮热盗汗;虚热内扰心神,则心烦少寐;虚热上浮,则颧红唇赤。舌红,少苔或无苔,脉细数,也为肾阴虚之征。

治疗法则:滋肾益阴,养血调经。

方药举例:左归丸。

若潮热盗汗者,酌加青蒿、鳖甲、地骨皮;心烦不寐者,酌加柏子仁、丹参、珍珠母;阴虚肺燥,咳嗽咯血者,酌加白及、仙鹤草。

(三)肾阳虚证

主要证候:月经初潮来迟,或月经后期量少,渐至闭经,头晕耳鸣,腰痛如折,畏寒肢冷,小便清长,夜尿多,大便溏薄,面色晦黯,或目眶黯黑,舌淡,苔白,脉沉弱。

证候分析:肾阳虚衰,脏腑失于温养,精血化生之源不足,冲任气血不足,血海不能满溢,故月经初潮来迟,或后期量少,渐至停闭;肾阳虚衰,阳气不布,故形寒肢冷;肾阳虚,不足以温养体海、外府,故头晕耳鸣,腰痛如折;肾阳虚膀胱气化失常,故小便清长,夜尿多;肾阳虚不能温运脾阳,运化失司,故大便溏薄;肾在色为黑,肾阳虚,故面色晦黯,目眶黯黑。舌淡,苔白,脉沉弱,也为肾阳虚之征。

治疗法则:温肾助阳,养血调经。

方药举例:十补丸(《济生方》)。

熟地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、肉桂、五味子、炮附子、鹿茸

方中鹿茸、炮附子、肉桂温肾壮阳,填精养血;熟地、山茱萸补肾益精血,更助以山药资生化之源;少佐以泽泻、茯苓渗湿利水,丹皮清泄虚火,与温肾药配伍,使补而不滞,温而不燥;五味子助肉桂引火归原,纳气归肾。全方温肾助阳,滋养精血,肾气旺盛,任冲通盛,月事以时下。

二、脾虚型

主要证候:月经停闭数月,肢倦神疲,食欲不振,脘腹胀闷,大便溏薄,面色淡黄,舌淡胖有齿痕,苔白腻,脉缓弱。

证候分析:脾虚生化之源亏乏,冲任气血不足,血海不能满溢,故月经停闭数月;脾虚运化失职,湿浊内盛,故食欲不振,脘腹胀闷,大便溏薄;脾主四肢,脾虚中气不振,故肢倦神疲。舌淡胖,有齿痕,苔白腻,脉缓弱,也为脾虚之征。

治疗法则:健脾益气,养血调经。

方药举例:参苓白术散(《和剂局方》)加当归、牛膝。

人参、白术、茯苓、白扁豆、甘草、山药、莲子肉、桔梗、薏苡仁、砂仁

三、血虚型

主要证候:月经停闭数月,头晕目花,心悸怔忡,少寐多梦,皮肤不润,面色萎黄,舌淡,苔少,脉细。

证候分析:营血亏虚,冲任气血衰少,血海不能满溢,故月经停闭;血虚上不能濡养脑髓清窍,故头晕目花;血虚内不养心神,故心悸怔忡,少寐多梦;血虚外不荣肌肤,故皮肤不润,面色萎黄。舌淡,苔少,脉细,也为血虚之征。

治疗法则:补血养血,活血调经。

方药举例:小营煎(《景岳全书》)加鸡内金、鸡血藤。

当归、熟地、白芍、山药、枸杞子、炙甘草

方中熟地、枸杞子、白芍填精养血,山药、鸡内金、炙甘草健脾以生血;当归;鸡血藤补血活血调经。全方合用,养血为主,兼能活血通络。

若血虚日久,渐至阴虚血枯经闭者,症见月经停闭,形体羸瘦,骨蒸潮热,或咳嗽唾血,两颧潮红,舌绛苔少,甚或无苔,脉细数。治宜滋肾养血,壮水制火,方用补肾地黄汤(《陈素庵妇科补解》)。

熟地、麦冬、知母、黄柏、泽泻、山药、远志、茯神、丹皮、枣仁、玄参、桑螵蛸、竹叶、龟板、山茱萸

方中知柏地黄丸滋肾阴泻相火,佐以玄参、龟板、桑螵蛸滋阴潜阳,竹叶、麦冬清心火,远志、枣仁宁心神,使心气下通,胞脉流畅,月事自来矣。

四、气滞血瘀型

主要证候:月经停闭数月,小腹胀痛拒按;精神抑郁,烦躁易怒,胸胁胀满,嗳气叹息,舌紫黯或有瘀点,脉沉弦或涩而有力。

证候分析:气机郁滞,气滞血瘀,瘀阻冲任,血海不能满溢,故月经停闭;瘀阻胞脉,故小腹胀痛拒按;气机不畅,故精神抑郁,烦躁易怒,胸胁胀满,嗳气叹息。舌紫黯或有瘀点,脉沉弦或涩而有力,也为气滞血瘀之征。

治疗法则:行气活血,祛瘀通络。

方药举例:膈下逐瘀汤(《医林改错》)。

当归、赤芍、桃仁、川芎、枳壳、红花、延胡索、五灵脂、丹皮、乌药、香附、甘草

方中枳壳、乌药、香附、延胡索行气活血止痛;赤芍、桃仁、丹皮、五灵脂活血祛瘀止痛;当归、川芎养血活血调经;甘草调和诸药。全方行气活血,祛瘀行滞,故能通络。

若烦躁、胁痛者,酌加柴胡、郁金、栀子;挟热而口干,便结,脉数者,酌加黄柏、知母、大黄。

五、寒凝血瘀型

主要证候:月经停闭数月,小腹冷痛拒按,得热则痛缓,形寒肢冷,面色青白,舌紫黯,苔白,脉沉紧。

证候分析:寒邪客于冲任,与血相搏,血为寒凝致瘀,瘀阻冲任,气血不通,血海不能满溢,故经闭不行;寒客胞中,血行不畅,“不通则痛”,故小腹冷痛拒按,得热后血脉暂通,故腹痛得以缓解;寒伤阳气,阳气不达,故形寒肢冷,面色青白。舌紫黯,苔白,脉沉紧,也为寒凝血瘀之征。

治疗法则:温经散寒,活血调经。

方药举例:温经汤。

若小腹冷痛较剧者,酌加艾叶、小茴香、姜黄;四肢不温者,酌加制附子、仙灵脾。

六、痰湿阻滞型

主要证候:月经停闭数月,带下量多,色白质稠,形体肥胖,或面浮肢肿,神疲肢倦,头晕目眩,心悸气短,胸脘满闷,舌淡胖,苔白腻,脉滑。

证候分析:痰湿阻于冲任,占住血海,经血不能满溢,故月经数月不行;痰湿下注,损伤带脉,故带下量多,色白质稠;痰湿内盛,故形体肥胖;痰湿困阻脾阳,运化不良,水湿泛溢肌肤,故面浮肢肿,神疲肢倦;痰湿停于心下,清阳不升,故头晕目眩,心悸气短,胸脘满闷。舌淡胖,苔白腻,脉滑,也为痰湿之征。

治疗法则:豁痰除湿,活血通经。

方药举例:丹溪治湿痰方(《丹溪心法》)。

苍术、白术、半夏、茯苓、滑石、香附、川芎、当归

方中苍术、半夏燥湿化痰;白术、茯苓健脾祛湿;滑石渗利水湿;当归、川芎、香附行,气活血。痰湿去则冲任、血海自无阻隔,而获通经之效。

若胸脘满闷者,酌加瓜蒌、枳壳;肢体浮肿明显者,酌加益母草、泽泻、泽兰。

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