月经病小论

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月经病小论

凡月经的周期、经期和经量发生异常,以及伴随月经周期出现明显不适症状的疾病,称为月经病,是妇科临床的多发病。

常见的月经病有月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长、经间期出血、崩漏、闭经、痛经、经行发热、经行头痛、经行吐衄、经行泄泻、经行乳房胀痛、经行情志异常、经断前后诸证、经断复来等。

月经病发生的主要机理是脏腑功能失调,气血不和,导致冲任二脉的损伤。其病因除外感邪气、内伤七情、房劳多产、饮食不节之外,尚须注意身体素质对月经病发生的影响。

月经病的辨证着重月经的期、量、色、质及伴随月经周期出现的症状,同时结合全身证候,运用四诊八纲进行综合分析。

月经病的治疗原则重在治本以调经。论治过程中,首辨他病、经病的不同。如因他病致经不调者,当治他病,病去则经自调;若因经不调而生他病者,当予调经,经调则他病自愈。次辨标本缓急的不同,急则治其标,缓则治其本。如痛经剧烈,应以止痛为主,若经崩暴下,当以止血为先,缓则审证求因治其本,使经病得到彻底治疗。再辨月经周期各阶段的不同。经期血室正开,大寒大热之剂用时宜慎;经前血海充盛,勿滥补,宜予疏导;经后血海空虚,勿强攻,宜于调补,但总以证之虚实酌用攻补。这是月经病论治的一般规律。

月经病的治本大法有补肾、扶脾、疏肝、调理气血等。“经水出诸肾”,故调经之本在肾。补肾在于益先天之真阴,以填精养血为主,佐以助阳益气之品,使阳生阴长,精血俱旺,则月经白调。即使在淫邪致病的情况下,祛邪之后,也以补肾为宜。扶脾在于益气血之源,以健脾升阳为主,脾胃健运,气血充盛,则源盛而流自畅。然而用药不宜过用甘润或辛温之品,以免滞碍脾阳或耗伤胃阴。疏肝39:于通调气机,以开郁行气为主,佐以养肝之品,使肝气得疏,气血调畅,则经病可愈。调理气血当辨气病、血病,病在气者,治气为主,治血为佐;病在血者,治血为主,治气为佐。气血来源于脏腑,其补肾、扶脾、疏肝也寓调理气血之法。上述诸法,又常以补肾扶脾为要。如《景岳全书》说:“故调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室,知斯二者,则尽善矣。”此外,不同年龄的妇女有不同的生理特点,治疗的侧重点也不同,应予考虑。

总之,月经病是常见病,病变多种多样,病证虚实寒热错杂,必须在充分理解肾主司月经的基础上,注意脾、肝以及气血等对月经的影响,全面掌握其治法,灵活运用。

月经先期

月经周期提前1-2周者,称为“月经先期”,亦称“经期超前”或“经早”。

本病相当于西医学排卵型功能失调性子宫出血病的黄体不健和盆腔炎症所致的子宫出血。月经先期伴月经过多可进一步发展为崩漏,应及时进行治疗。

[病因病机]

主要机理是冲任不固,经血失于制约,月经提前而至。常见的证型有气虚和血热。

一、气虚

可分为脾气虚和肾气虚。

(一)脾气虚;

素体虚弱,或劳力过度,忧思不解,饮食失节,损伤脾气,脾伤则中气虚弱,冲任不固,不能统摄经血,故月经提前而至。

(二)肾气虚

房劳多产,或久病伤肾,肾气虚弱,肾虚则冲任不固,不能制约经血,遂致月经提前而至。

二、血热

可分阴虚血热、阳盛血热和肝郁化热。

(一)阴虚血热

素体阴虚,或失血伤阴,产多乳众,耗损精血,或思虑过度,营阴暗耗,阴血虚少,虚热内生,热扰冲任,冲任不固,不能制约经血,遂致月经提前而至。

(二)阳盛血热

素体阳盛,或过食温燥、辛辣之品,或感受热邪,热伤冲任,迫血妄行,遂致月经提前而至。

(三)肝郁化热

素性抑郁,或情志内伤,抑郁不乐,肝气郁结,郁久化热,热伤冲任,迫血妄行,遂致月经提前而至。

[辨证论治]

辨证主要辨其属气虚或血热,治疗以安冲为大法,或补脾固肾益气,或清热泻火,或滋阴清热。

一、气虚型

(一)脾气虚证

主要证候:经期提前,或兼量多,色淡质稀,神疲肢倦,气短懒言,小腹空坠,纳少便溏,舌淡红,苔薄白,脉缓弱。

证候分析:脾气虚弱,统血无权,冲任不固,故月经提前而至,量多;气虚血失温煦,则经色淡而质稀;脾虚中气不足,故神疲肢倦,气短懒言,小腹空坠;运化失职,则纳少便溏。舌淡红,苔薄白,脉缓弱,也为脾虚之征。

治疗法则:补脾益气,固冲调经。

方药举例:补中益气汤(《脾胃论》)。

人参、黄芪、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术

若月经过多者,去当归,重用黄芪、党参以益气摄血;经行期间去当归,酌加艾叶、阿胶、乌贼骨以止血固摄;便溏者,酌加山药、砂仁、薏苡仁以扶脾止泻。

若心脾两虚者,症见月经提前,心悸怔忡,失眠多梦,四肢倦怠,舌淡苔薄,脉细弱,治宜养心健脾,固冲调经,方用归脾汤(《校注妇人良方》)。

白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、当归、远志、甘草、生姜、大枣

方中人参、白术、黄芪、甘草健脾补气固冲;当归、龙眼肉、大枣健脾养血;酸枣仁、茯神、远志养心宁神;生姜、木香行气醒脾。全方共奏补脾养心,固冲调经之效。

(二)肾气虚证

主要证候:经期提前,量少,色淡黯,质清稀,腰酸腿软,头晕耳鸣,小便频数,面色晦黯或有黯斑,舌淡黯,苔薄白,脉沉细。

证候分析:“冲任之本在肾”,肾气不足,冲任不固,故月经提前;肾虚精血不足,故量少,经色淡黯,质稀;腰为肾之外府,肾主骨,肾虚故腰酸腿软;肾虚精血不足,髓海失养,故头晕耳鸣;肾虚则气化失常,故小便频数;肾虚则肾水之色上泛,故面色晦黯或有黯斑。舌淡黯,脉沉细,也为肾虚之征。

治疗法则:补肾益气,固冲调经。

方药举例:固阴煎(《景岳全书》)。

人参、熟地、山药、山茱萸、远志、炙甘草、五味子、菟丝子

方中菟丝子补肾而益精气;熟地、山茱萸滋肾益精;人参、山药、炙甘草健脾益气,补后天养先天以固命门;五味子、远志交通心肾,使心气下通,以加强肾气固摄之力。全方共奏补肾益气,固冲调经之效。

若腰痛甚者,酌加续断、杜仲补肾而止腰痛;夜尿频数者,酌加益智仁、金樱子固肾缩小便。

二、血热型

(一)阴虚血热证

主要证候:经期提前,量少,色红质稠,颧赤唇红,手足心热,咽干口燥,舌红,苔少,脉细数。

证候分析:阴虚内热,热扰冲任,冲任不固,故月经提前;阴虚血少,冲任不足,血海满溢不多,故经血量少;血为热灼,故经色红而质稠;虚热上浮,故颧赤唇红;阴虚内热,故手足心热;阴虚津少,故咽干口燥。舌红,苔少,脉细数,也为阴虚血热之征。

治疗法则:养阴清热,凉血调经。

方药举例:两地汤(《傅青主女科》)。

生地、玄参、地骨皮、麦冬、阿胶、白芍

方中地骨皮、玄参、麦冬养阴清热,生地滋阴清热凉血,白芍和血敛阴,阿胶滋阴止血。全方共奏滋阴清热,凉血调经之效。

若月经量少者,酌加山药、枸杞子、何首乌滋肾以生精血;手足心热甚者,酌加白薇、生龟板育阴潜阳以清虚热。

(二)阳盛血热证

主要证候:经期提前,量多,色紫红,质稠,心胸烦闷,渴喜冷饮,大便燥结,小便短赤,面色红赤,舌红,苔黄,脉滑数。

证候分析:热伤冲任,迫血妄行,故月经提前,量多;血为热灼,故经色紫红,质稠;热扰心肝二经,故心胸烦闷;热邪伤津,故渴喜冷饮;大肠津少,故大使燥结;热灼膀胱,故小便短赤。面色红赤,舌红,苔黄,脉滑数,为热盛之征。

治疗法则:清热降火,凉血调经。

方药举例:清经散(《傅青主女科》)。

丹皮、地骨皮、白芍、熟地、青蒿、黄柏、茯苓

方中黄柏、青蒿、丹皮清热降火凉血;熟地、地骨皮清血热而生水;白芍养血敛阴;茯苓行水泄热。全方清热降火,凉血养阴,使热去则阴不伤,血安而经自调。

若月经过多者,去茯苓,酌加地榆、茜草根以凉血止血;若经行腹痛,经血夹瘀块者,酌加炒蒲黄、三七以化瘀止血。

(三)肝郁化热证

主要证候:经期提前,量多或少,经色紫红,质稠有块,经前乳房、胸胁、少腹胀痛,烦躁易怒,口苦咽干,舌红,苔黄,脉弦数。

证候分析:肝郁化热,热扰冲任,迫血妄行,故月经提前;肝郁血海失司,故月经量多或少;血为热灼,故经色紫红,质稠有块;气滞于肝经,故经前乳房、胸胁、少腹胀痛;气机不畅,则烦躁易怒;肝经郁热,故口苦咽干。舌红,苔黄,脉弦数,为肝郁化热之象。

治疗法则:清肝解郁,凉血调经。

方药举例:丹栀逍遥散(《女科撮要》)。

丹皮、炒栀子、当归、白芍、柴胡、茯苓、炙甘草

方中柴胡、栀子、丹皮疏肝解郁,清热凉血;当归、白芍养血柔肝;白术、茯苓、炙甘草培脾和中。全方共奏清肝解郁,凉血调经之功。

若月经过多者,经时去当归,酌加牡蛎、茜草、炒地榆以固冲止血;经行不畅,夹有血块者,酌加泽兰、益母草以活血化瘀;经行乳房胀痛甚者,酌加瓜蒌、王不留行、郁金以解郁行滞止痛。

月经后期

月经周期错后7天以上,甚至错后3-5个月一行,经期正常者,称为“月经后期”,亦称“经期错后”、“经迟”。

本病相当于西医学的月经稀发。月经后期如伴经量过少,常可发展为闭经。

[病因病机]

主要发病机理是精血不足或邪气阻滞,血海不能按时满溢,遂致月经后期。常见的分型有肾虚、血虚、血寒、气滞和痰湿。

一、肾虚

先天肾气不足,或不节房事,房劳多产,损伤肾气,肾虚冲任不足,血海不能按时满溢,遂致经行错后。

二、血虚

数伤于血,或产多乳众,病后体虚,饮食减少,化源不足,营血衰少,冲任不足,血海不能按时满溢,遂致经行错后。

三、血寒

(一)虚寒

素体阳虚,或久病伤阳,阳虚内寒,脏腑失于温养,生化失期,气虚血少,冲任不足,血海不能按时满溢,遂致经行错后。

(二)实寒

经产之时,感受寒邪,或过服寒凉,寒邪搏于冲任,血为寒凝,胞脉不畅,血行迟滞,血海不能按时满溢,遂致经行错后。

四、气滞

素性抑郁,情志不遂,气不宣达,血为气滞,冲任不畅,气血运行迟滞,血海不能按时满溢,遂致经行错后。

五、痰湿

素体肥胖,痰湿内盛,或劳逸过度,饮食不节,损伤脾气,脾失健运,痰湿内生,痰湿下注冲任,壅滞胞脉,气血运行缓慢,血海不能按时满溢,遂致经行错后。

[辨证论治]

以月经错后、经期基本正常为辨证要点。治疗须辨明虚实,虚证治以温经养血,实证治以活血行滞。

一、肾虚型

主要证候:经期错后,量少,色淡黯,质清稀,腰酸腿软,头晕耳鸣,带下清稀,面色晦黯,或面部黯斑,舌淡黯,苔薄白,脉沉细。

证候分析:肾虚精血亏少,冲任不足,血海不能按时满溢,故经行错后,量少,色淡黯,质清稀;肾主骨生髓,脑为髓海,腰为肾之外府,肾虚则腰酸腿软,头晕耳鸣;肾气虚,水失气化,湿浊下注,带脉失约,故带下清稀;肾主黑,肾虚则肾色上泛,故面色晦黯或面部黯斑。舌淡黯,苔薄白,脉沉细,为肾虚之征。

治疗法则:补肾益气,养血调经。

方药举例:大补元煎(《景岳全书》)。

人参、山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞子、炙甘草

方中人参、山药、杜仲补肾气以固命门;山茱萸、枸杞子补肾填精而生血;当归、熟地养血益阴;甘草调和诸药。全方共奏补肾益气,养血调经之效。

若月经量少者,酌加紫河车、肉苁蓉、丹参养精血以行经;带下量多者,酌加鹿角霜、金樱子、芡实固涩止带;若月经错后过久者,酌加肉桂、牛膝以温经活血,引血下行。

二、血虚型

主要证候:经期错后,量少,色淡质稀,小腹空痛,头晕眼花,心悸失眠,皮肤不润,面色苍白或萎黄,舌淡,苔薄,脉细无力。

证候分析:营血虚少,冲任不能按时通盛,血海不能如期满溢,故月经错后,量少,色淡质稀;血虚胞脉失养,故小腹空痛;血虚上不荣清窍,故头晕眼花;血虚外不荣肌肤,故皮肤不润,面色苍白或萎黄;血虚内不养心,故心悸失眠。舌淡,苔薄,脉细无力,也为血虚之征。

治疗法则:补血养营,益气调经。

方药举例:人参养荣汤,、<《和剂局方》)。

人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、白芍、熟地、肉桂、黄芪、五味子、远志、陈皮、生姜、大枣

若月经过少者,去五味子,酌加丹参、鸡血藤;若经行小腹隐隐作痛者,重用白芍,酌加阿胶、香附。

三、血寒型

(一)虚寒证

主要证候:经期错后,量少,色淡质稀,小腹隐痛,喜热喜按.腰酸无力,小便清长,面色眦白,舌淡,苔白,脉沉迟无力。

证候分析:阳气不足,阴寒内盛,脏腑虚寒,气血生化不足,气虚血少,冲任不能按时通盛,血海满溢延迟,故月经推迟而至,量少,色淡,质稀;胞中虚寒,胞脉失于温养,故经行小腹隐隐作痛,喜热喜按;阳虚肾气不足,外府失养,故腰酸无力;阳气不布,故面光色白;膀胱虚寒,失于温煦,故小便清长。舌淡,苔薄,脉沉迟无力,为虚寒之征。

治疗法则:温经扶阳,养血调经。

方药举例:大营煎(《景岳全书》)。

当归、熟地、枸杞子、炙甘草、杜仲、牛膝、肉桂

方中肉桂温经扶阳,通行血脉;熟地、当归、枸杞子、杜仲补肾填精养血;牛膝活血通经,引血下行。全方共奏温经扶阳,养血调经之效。

若经行小腹痛者,酌加巴戟天、小茴香、香附;虚甚者,加人参。

(二)实寒证

主要证候:经期错后,量少,经色紫黯有块,小腹冷痛拒按,得热痛减,畏寒肢冷,舌黯,苔白,脉沉紧或沉迟。

证候分析:寒邪客于冲任,血为寒凝,运行不畅,血海不能按期满溢,故月经推迟而至,量少;寒凝血滞,故经色紫黯有块;寒邪客于胞中,气血运行不畅,“不通则痛”,故小腹冷痛,得热后气血稍通,故小腹痛减;寒为阴邪,易伤阳气,阳气不得外达,故畏寒肢冷。舌黯,苔白,脉沉紧或沉迟,也为实寒之征。

治疗法则:温经散寒,活血调经。

方药举例:温经汤(《妇人大全良方》)。

人参、当归、川芎、白芍、肉桂、莪术、丹皮、甘草、牛膝

方中肉桂温经散寒,通脉调经;当归、川芎养血活血调经;人参甘温补气,且肉桂通阳散寒;莪术、丹皮、牛膝活血祛瘀,助当归、川芎通行血滞;白芍、甘草缓急止痛。全方共奏温经散寒,活血调经之效。

若经行腹痛者,加小茴香、香附、延胡索以散寒滞止痛;月经过少者,酌加丹参、益母草、鸡血藤养血活血调经。

四、气滞型

主要证候:经期错后,量少,经色黯红或有血块,小腹胀痛,精神抑郁,胸闷不舒,舌象正常,脉弦。

证候分析:血为气滞,冲任气血运行不畅,血海不能按时满溢,故月经错后,量少;气滞血瘀,故经色黯红,或有小血块;气机不畅,经脉壅滞,故小腹胀痛,精神抑郁,胸闷不舒。脉弦也为气滞之征。

治疗法则:理气行滞,活血调经。

方药举例:乌药汤(《兰室秘藏》)。

乌药、香附、木香、当归、甘草

方中乌药理气行滞,香附理气调经,木香行气止痛,当归活血行滞调经,甘草调和诸药。全方共奏行气活血调经之效。

若小腹胀痛甚者,酌加莪术、延胡索;乳房胀痛明显者,酌加柴胡、川栋子、王不留行;月经过少者,酌加鸡血藤、川芎、丹参。

五、痰湿型

主要证候:经期错后,量少,色淡,质粘,头晕体胖,心悸气短,脘闷恶心,带下量多,舌淡胖,苔白腻,脉滑。

证候分析:痰湿内盛,滞于冲任,气血运行不畅,血海不能如期满溢,故经期错后。量少,色淡质粘;痰湿停于心下,气机升降失常,故头晕,心悸气短,脘闷恶心:痰湿流注下焦,损伤带脉,带脉失约,故带下量多。舌淡胖,苔白腻,脉滑,也为痰湿之征。

治疗法则:燥湿化痰,活血调经。

方药举例:芎归二陈汤(《丹溪心法》)。

陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜、川芎、当归

方中半夏、陈皮、甘草燥湿化痰,理气和中;茯苓、生姜渗湿化痰;当归、川芎养血活血。全方使痰湿除,经脉无阻,其经自调。

若脾虚食少,神倦乏力者,酌加人参、白术;脘闷呕恶者,酌加砂仁、枳壳;白带量多者,酌加苍术、车前子。

月经先后无定期

月经周期或前或后1-2周者,称为“月经先后无定期”,又称“经水先后无定期”、“月经愆期”、“经乱”。

本病相当于西医学排卵型功能失调性子宫出血病的月经不规则。青春期初潮后1年内及更年期月经先后无定期者,如无其他证候,可不予治疗。月经先后无定期若伴有经量增多及经期紊乱,常可发展为崩漏。

[病因病机]

主要机理是冲任气血不调,血海蓄溢失常。其分型有肾虚、脾虚和肝郁。

一、肾虚

少年肾气未充,更年期肾气渐衰,或素体肾气不足,房劳多产,久病大病,损伤肾气,肾气不充,开阖不利,冲任失调,血海蓄溢失常,遂致经行先后无定期。

二、脾虚

素体脾虚,饮食失节,或思虑过度,损伤脾气,脾虚统摄无权及生化不足,冲任气血失调,血海蓄溢失常,遂致经行先后无定期。

三、肝郁

素性抑郁,或忿怒过度,肝气逆乱,气乱血乱,冲任失司,血海蓄溢失常,遂致月经先后无定期。

[辨证论治]

以月经周期或长或短但经期正常为辨证要点。治疗以调理冲任气血为原则,或疏肝解郁,或调补脾肾,随证治之。

一、肾虚型

主要证候:经行或先或后,量少,色淡,质稀,头晕耳鸣,腰酸腿软,小便频数,舌淡,苔薄,脉沉细。

证候分析:肾虚封藏失职,开阖不利,冲任失调,血海蓄溢失常,故经行先后无定期;肾虚则髓海不足,故头晕耳鸣;腰为肾之外府,肾主骨,肾虚则腰酸腿软。舌淡苔薄,脉沉细,为肾虚之征。

治疗法则:补肾益气,养血调经。

方药举例:固阴煎。

若腰骶酸痛者,酌加杜仲、巴戟天;带下量多者,酌加鹿角霜、沙苑子、金樱子。

若肝郁肾虚者,症见月经先后无定期,经量或多或少,平时腰痛膝酸,经前乳房胀痛,心烦易怒,舌黯红,苔白,脉弦细。治宜补肾舒肝,方用定经汤(《傅青主女科》)。

当归、白芍、熟地、柴胡、山药、茯苓、菟丝子、炒荆芥

方中柴胡、炒荆芥疏肝解郁;当归、白芍养血柔肝;熟地、菟丝子补肾而益精血;山药、茯苓健脾生血。全方舒肝肾之郁气,补肝肾之精血,肝气舒而肾精旺,气血疏泄有度,血海蓄溢正常,月经自无先后不调之虞。

二、脾虚型

主要证候:经行或先或后,量多,色淡质稀,神倦乏力,脘腹胀满,纳呆食少,舌淡,苔薄,脉缓。

证候分析:脾虚统摄无权,冲任气血失调,血海蓄溢失常,故致月经先后不定期;脾虚生化气血之源不足,故经色淡红而质稀;脾主四肢、肌肉,脾虚则神倦乏力;脾虚运化失职,故脘腹胀满,纳呆食少。舌淡,苔薄,脉缓,也为脾虚之征。

治疗法则:补脾益气,养血调经。

方药举例:归脾汤。

若食少腹胀者,酌加麦芽、砂仁、陈皮;月经量多者,去生姜、当归,酌加乌贼骨、陈棕炭。

三、肝郁型

主要证候:经行或先或后,经量或多或少,色黯红,有血块,或经行不畅,胸胁、乳房、少腹胀痛,精神郁闷,时欲太息,嗳气食少,舌质正常,苔薄,脉弦。

证候分析:肝郁气结,气机逆乱,冲任失司,血海蓄溢失常,故月经或先或后,经血或多或少;肝气郁滞,经脉不利,故经行不畅,色黯有块;肝郁经脉涩滞,故胸胁、乳房、少腹胀痛;气机不利,故精神郁闷,时欲太息;肝强侮脾,脾气不舒,故嗳气食少;证属气滞,内无寒热,故舌象正常。脉弦,为肝郁之征。

治疗法则:疏肝解郁,和血调经。

方药举例:逍遥散(《和剂局方》)。

柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、薄荷、煨姜

若经来腹痛者,酌加香附、延胡索;夹有血块者,酌加泽兰、益母草;有热者,加牡丹皮、栀子;脘闷纳呆者,酌加枳壳、厚朴、陈皮;兼肾虚者,酌加菟丝子、熟地、续断。

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