抑郁症和躁狂症

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抑郁症和躁狂症(双相情感性精神障碍)代表着心境障碍的重要两极。心境障碍是一种情感紊乱的精神疾病,包括长时期过度的抑郁和欣快(躁狂)。心境障碍也叫情感性精神障碍。

悲伤和欢乐是日常生活正常经历的一部分,很难与心境障碍的抑郁和躁狂相区别。悲伤是对损伤、挫败、失望、创伤或灾难的自然反应。悲伤是一种有益的心理防御,使个体从令人恼怒和不愉快的境遇中摆脱出来,从而促进康复。

悲伤或居丧是一种对损失或分离的最常见的正常反应,如亲人死亡、离婚、失恋等。居丧或失落一般不会引起持续性的并导致社会功能障碍的严重抑郁,除非个体本来就有罹患心境障碍的素质。

成功和获得成就在正常情况下可产生欣快的感觉。然而,欣快有时能够用来对抗抑郁和丧失的痛苦。即将死亡的人在临终前有时会出现短暂的欣快和烦躁不安,有些刚刚经受痛苦的人可以出现欣快而不是悲伤的反应,对于那些易罹患心境障碍的人,这些表现可能就是躁狂的前兆。

估计有25%~30%的人,在其一生中会经历某种形式的情绪障碍,但大约只有10%的人病情比较严重,需要治疗。其中约1/3是持续时间很长的慢性抑郁,另外的大多数则是反复的发作性抑郁,慢性和发作性抑郁被称为单相情感障碍。大约近2%的人罹患躁狂抑郁症或双相情感障碍,抑郁相和躁狂相交替出现(不太严重的躁狂相则称为轻躁狂)。

抑郁症

抑郁是一种极度悲伤的感觉,可以出现在丧失或其他悲伤事件之后,与对实际情况的反应不相符,持续时间很长。

除了焦虑症外,抑郁症是最常见的精神疾病。在因为躯体疾病看医生的病人当中,估计有10%的人实际上是抑郁的问题。抑郁症通常起病于二十几岁、三十几岁或四十几岁。在20世纪后半叶出生的人似乎比上一代有更高的患病率,其部分原因是前者有较多的药物滥用。

典型的抑郁发作常持续6~9个月,约15%~20%的人则持续2年以上,抑郁在一生中可以出现多次发作。

【病因】

抑郁症的病因目前还不是很清楚。有很多因素都可以使人罹患抑郁,如家族倾向性(遗传因素)、某些药物副反应、内向性人格,尤其是在遭受失落时很易罹患本病。即使没有任何明显或有意义的生活应激,抑郁症亦可发生或加重。

女性的患病率是男性的2倍,其中的原因仍然不清楚。心理学研究提示,女性对灾难的反应往往是转向内心进行自我责备。相反,男性对灾难常采取否认的态度,而使自己投入实际行动。在生物学病因方面,最相关的一个致病因素可能是激素的代谢。有些妇女在月经前(经前期紧张)和分娩后(产后抑郁),易出现抑郁。激素水平的改变亦可以对心境产生明显短暂的影响。甲状腺功能异常,在女性中比较常见,也可能是一个致病因素。

由创伤性生活事件所产生的抑郁,如亲人死亡,叫作境遇性抑郁。有些人可在假日或纪念日出现短暂的抑郁(假日性抑郁),如亲人去世周年祭等。没有明显预期生活事件出现的抑郁,叫作内源性抑郁,这种差别不太重要,因为治疗方法和疗效均差不多。

很多躯体疾病或功能障碍可以导致抑郁。躯体疾病产生抑郁可以是直接的(如甲状腺疾病可以影响激素代谢,从而导致抑郁),也可以是间接的(如类风湿性关节炎,可以出现疼痛和残疾,再导致抑郁)。某些躯体疾病产生的抑郁,往往既有直接又有间接的原因,例如,艾滋病,在免疫缺陷病毒(HIV)引起发病并破坏大脑时,可以直接产生抑郁;由于该病对人的生活产生多方面负性影响,因而也可以间接导致抑郁。

各种各样的医疗用药,尤其值得注意的是降血压药,可以引起抑郁。在库欣综合征中,皮质类固醇激素产生过多,可以引起抑郁,而作为外源性处方用药,皮质类固醇激素可以产生欣快,其机制目前不甚了解。

多种精神疾病同时可以诱发抑郁,如某些焦虑性障碍、酒精依赖或其他药物滥用、精神分裂症以及痴呆的早期等。

【症状】

常经过几天或几周逐渐起病。处于抑郁状态的人往往表现行动缓慢、表情悲伤或烦躁不安及焦虑等。如果患者表现退缩、少语、不进餐、睡眠减少,则称为”植物性抑郁”(Vegetative

depression);如果另外还有焦虑不安,如不停地扭手和说话,则称为激越性抑郁。

很多患者缺乏正常的情感反应(如悲伤、欢乐和喜悦等)。在他们眼里,整个世界缺乏色彩,没有活力,死寂一片。患者的思维、言语和动作明显减少,很少有主动的活动,内心充满强烈的自责自罪和自我贬低的感觉,注意力集中困难。患者常常优柔寡断和离群孤独,觉得生活无助和无望,反复想到死亡和自杀。

多数患者存在睡眠困难(包括入睡和觉醒),尤其在早晨较为明显。性欲和愉悦感缺乏比较常见。食欲降低和体重减轻可导致消瘦,在女性可致绝经。如果是轻度抑郁,可以出现进食过量和体重增加,

大约20%患者,症状表现轻微,但持续时间较长,可达数十年。本病的一个亚型–恶劣心境,往往在早年起病,并伴有明显的人格改变,主要表现有忧郁、悲观、缺乏幽默或不喜言笑;以及被动、冷漠、内向、多疑、好指责别人;或不断地抱怨、自我批评和自我责备;患者常考虑自己的缺陷、失败和不良生活事件,有时可以对自己的失败产生病态的欢悦。

有些患者主诉自己有躯体疾病,如各种不适和疼痛,或者担心发生不幸和自己发疯。另有一些患者认为自己得了不可救治或让人丢丑的疾病,如癌症或性传染病。认为已把病传染给别人了。

大约有15%的患者抑郁比较严重,可以出现妄想(病态的信念)或幻觉,看见或听见不存在的东西;认为自己犯下了不可饶恕的罪恶,听见有声音控诉自己的不良行为或谴责自己,让自己去死。有个别患者幻想自己看见了棺材或已去世的亲人。由于缺乏安全感和无价值感,患者认为自己已被监视和迫害。这种伴有妄想的抑郁叫作精神病性抑郁症。

自杀念头是一种最严重的抑郁症状,很多患者想结束自己生命或觉得自己无价值应该去死。大约有15%的严重病例会出现自杀行为,病人一旦出现自杀计划就说明情况危急,必须送进医院治疗,并要在医护人员的严密监护下,直至通过有效治疗,降低自杀的风险。

【诊断】

根据症状和体征,医生可以确定本病的诊断,既往抑郁症史和家族史,对诊断的成立亦有帮助。

有些标准化评定量表可对抑郁的严重程度进行评估,如汉密尔顿抑郁量表,是通过交谈进行评定,另一种是贝克抑郁调查表,是一种自我评定量表。

实验室检查(如血液检查)有助于临床医生了解病因,尤其在女性病人中,激素代谢异常往往是导致抑郁的因素之一。

对于较难作出诊断的病例,医生可通过其他检查来确定诊断。例如,由于睡眠障碍是一个比较突出的症状,医生可以通过睡眠脑电图来测量快眼动睡眠时间(发生梦幻的睡眠相)的改变,正常人一般为90分钟左右,而抑郁症病人通常不足70分钟。

【预后和治疗】

本病如果不经治疗可能要持续6个月以上,虽然很多人可留有轻微症状,但社会功能基本能够恢复正常。大多数病人会出现反复发作,平均一生中要发作4~5次。

本病目前常采取非住院治疗,但有些病人必须住院治疗,尤其是那些有严重自杀企图或曾有自杀行为,或因为体重减轻而身体明显虚弱,或由于严重激越而有可能产生心脏问题的人。

目前,本病以药物治疗为主,其他还有心理治疗和电抽搐治疗,有时可考虑联合使用这些治疗方法。

药物治疗

有几种抗抑郁药可供选择,如三环类抗抑郁药,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,单胺氧化酶抑制剂和精神兴奋剂等,但这些药物必须服用数周后才可能显效。大约65%的病人经药物治疗可以取得明显效果。

各种抗抑郁药的副反应随药物种类不同而不同。三环类抗抑郁药可导致镇静和体重增加,同时还可出现心动过速、直立性低血压、视物模糊、口干、意识障碍、便秘、排尿困难和射精延迟。这些副反应均是抗胆碱能作用,在老年患者当中尤为明显(见第9节)。

和三环类抗抑郁药类似的抗抑郁药也有其他一些副反应,如万拉法星(Venlafaxin)可轻度升高血压,氯哌三唑酮可致阴茎勃起疼痛(阴茎异常勃起),马普替林和丁螺环酮增量过快可致抽搐,但丁螺环酮不产生镇静作用,不影响性功能,常应用于抑郁和思维迟缓的病人。

由于比三环类抗抑郁药副作用小,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)的使用是抑郁症治疗上的一大进步。SSRI对合并有躯体疾病的抑郁症也是十分安全的。虽然该类药物可引起恶心、腹泻和头痛,但继续用药副反应可以减轻甚至消失,因而医生在治疗本病时常首选SSRI。该药尤其对恶劣心境有治疗作用,需要长期使用。另外,SSRI对强迫症、惊恐障碍、社交恐怖症和贪食症(一种进食障碍)也十分有效,这些疾病常与抑郁症合并存在。SSRI的主要不足是往往会导致性功能异常。

单胺氧化酶抑制剂(MADI)是另一类抗抑郁药,服用MADI的人必须严格控制饮食和采取特殊的预防措施。例如不能吃含有酪胺的食物和饮料,包括散装啤酒、红酒(含雪利酒–白葡萄酒)、甜酒、熟烂食物、放久的乳酪、扁豆、发酵的汤料(酵制乳品)和酱油等。同时必须避免使用去甲麻黄碱和美沙芬,以及可以在药店购买的止咳药和抗感冒药,它们均含有上述两种药物成分,可以促进肾上腺素释放,导致血压急剧升高。另外服用MADI者还应避免服用三环类抗抑郁药,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和哌替啶(镇痛药)。

服用MADI的人必须接受医生的指导,随身携带解毒药,如氯丙嗪或心痛定,如果出现严重的跳动性头痛,应立即服用解毒剂,并到附近医院的急诊科就医。由于采取饮食控制和必要的预防措施存在一定困难,因而MADI在临床上已很少应用,除非病人对

其他抗抑郁药治疗完全无效。

精神兴奋剂如哌甲酯,可以用来治疗孤独退缩、行动缓慢和感觉疲劳的抑郁症。对其他所有种类抗抑郁药治疗无效的患者,亦可使用该药,但精神兴奋剂滥用会带来较大危险。精神兴奋剂因起效快且能刺激食欲,因而有时可以用来治疗手术后或伴有慢性疾病的老年抑郁症病人。

躁狂症

本病的特征是活动增多以及与现实明显不相称的强烈欣快感,轻躁狂则是一种轻型形式。

虽然抑郁症可以不伴有躁狂发作(单相情感障碍),但躁狂症常常是躁狂抑郁症的一部分(双相情感障碍)。很少有人仅患有躁狂,而没有轻度或短暂的抑郁发作。躁狂和轻躁狂不如抑郁常见,也不易识别,因为强烈和持续的悲伤会使人主动去求助医生,而欣快患者很少主动去医院治疗,躁狂患者不能认识自己精神和行为上的异常。对于既往无抑郁发作而初次出现躁狂的患者,医生必须排除患有躯体疾病的可能性。

【症状和诊断】

本病可在数天内急性起病。在初发阶段,患者自我感觉良好,显得比平时聪明、年轻而精力充沛。

躁狂患者常常表现出欣快,但有时会出现烦躁不安、易激惹或对人抱有敌意。坚信自己非常优秀、对疾病缺乏自知力、活动能力过强,使得他们遇事缺少耐心,喜打抱不平和好管闲事。思维增快(又称意念飘忽),注意力易分散,可随境转移。患者可对自己的财富、能力、发明或其他才能产生病态的信念,可出现短暂的妄想,如坚信自己是万能的上帝等。

患者可坚信自己受到别人帮助或迫害,或者出现幻觉,看见或听见实际上不存在的东西,睡眠减少,可以不知疲倦地从事各种缺乏理性的活动(如冒险经商、赌博或性行为放荡),不能认识到这些活动对社会的危害性。严重病例,精神和行为极度兴奋而没有协调性(被称为谵妄性躁狂),这时需要立即进行治疗,否则会导致躯体衰竭而死亡。即使不太严重的病例,亦需要住院治疗,这样可使病人及其家庭免遭经商失败并保护病人性行为健康。

根据临床表现可以诊断本病,躁狂患者的症状易被发现,但患者本人竭力否认有病,医生通常不得不从家属中进一步了解病史,躁狂量表的作用有限,不像抑郁量表使用广泛。

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