心脑病证: 心悸和胸痹心痛

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心脑病证

【主要证候及特征】

心主血脉,主神明,心病的证候特征主要表现为血脉运行障碍和神志精神活动异常。脑为精明之府,又称元神之府,脑病的证候特征也表现为神志精神活动障碍。临床常见的心脑病证实证有痰火扰心,饮遏心阳;心血瘀阻及脑脉受损;虚证有心脑气血、阴阳不足及脑髓空虚等。主要证候分述如下。

·痰火扰心

1.主要脉症心悸怔忡,心烦失眠,或癫或狂,舌红或干裂,苔黄,脉弦数。

2.证候特征本证表现以心神不安为特征,或胸中躁动烦热,时发动悸;或心烦多梦,躁扰难寝;或急躁易怒,毁物伤人。

·饮遏心阳

1.主要脉症心悸,眩晕,胸胁胀满,尿少浮肿,脘痞泛呕,舌淡苔白滑,脉弦滑或沉紧。

2.证候特征本证以水饮内停,积于胸中,阻遏心阳的见症为特征,此外,常兼见脾,肾阳虚的见症。

·心血瘀阻

1.主要脉症心悸,胸闷,心痛时作,痛有定处,如刺如绞,口唇青紫,舌暗红或有瘀点瘀斑,脉细涩或结代。

2.证候特征本证以心脉血瘀引起心痛为主要表现,可兼见舌脉的血瘀征象,或伴有气滞、寒凝、气虚表现。

·脑脉受损

1.主要脉症心悸怔仲,突发神志障碍,或伴有昏仆,偏瘫,抽搐,常见舌红苔黄腻,脉弦滑,或脉涩、结代。

2.证候特征本证为痰浊、瘀血损伤脑脉,以突发性神志障碍为主要见症。

·心气虚

1.主要脉症心悸不安,胸闷气短,动则益甚,伴有面色觥白,自汗,舌淡苔薄白,或有齿痕,脉虚无力或结代。

2.证候特征本证以心悸,胸痛气短,兼见气虚症状为特征。

·心血虚

1.主要脉症心悸怔忡,失眠多梦,健忘,眩晕,面色无华,舌淡苔白,脉细或结代。

2。证候特征本证以阴血亏虚,心神失养引起心悸、失眠为主要见症,伴有阴血亏虚表现。

·心阴虚

1.主要脉症心悸怔忡,心烦失眠,五心烦热,颜面潮红,口舌生疮,舌红少津,脉细数或结代。

2.证候特征本证以阴虚生内热,虚热扰心为主要见症。

·心阳虚

1.主要脉症心悸怔忡,心胸疼痛,面色苍白,畏寒肢冷,汗出,舌淡苔白,脉沉迟或结代。

2.证候特征本证以阳虚失于温煦,阳虚生内寒的见症为主要特征。

·脑髓空虚.

·1.主要脉症眩晕耳鸣,健忘痴呆,腰膝酸软,懈惰思卧,步行艰难,齿枯发焦,舌瘦苔薄,脉沉细弱。

2.证候特征本证以气血、肝肾亏虚,脑髓元神失养而引起眩晕、痴呆、健;忘为主要见症。

【病机述要】

1.痰火扰心情志所伤,五志过极化火,灼津为痰,或过食肥甘辛辣,痰热内蕴,引起痰火扰心或蒙蔽清窍,导致心悸、失眠、癫狂等。

2.饮遏心阳久病脾肾阳虚,津液输布失常,停痰伏饮积于胸中,阻遏心阳,引起心悸,眩晕,脘痞,浮肿尿少等。

3.心血瘀阻或由情志不遂,气滞血瘀,或因感受寒邪,寒凝血瘀,或为久病阳气亏虚,血运无力,而致瘀滞,引起心悸、胸痹心痛等。

4.脑脉受损由于年老体虚,情志、饮食、劳倦所伤,引起气血逆乱,脑脉痹阻或血溢脑脉,或痰气损伤脑神,导致突发性神志障碍,或昏仆、偏瘫、抽搐等。

5.心气虚多由禀赋薄弱,年老脏器虚衰,或久病体虚,伤耗心气,导致心失气之温养,引起心悸,胸闷气短等;汗为心之液,心气虚失于固摄而自汗。

6.心血虚或由失血之后,或思虑过度,阴血暗耗,或禀赋不足,阴血生化不足,引起心血虚失于滋养,表现为心悸、失眠、健忘等。

7.心阴虚多由失血过多,或阴血生化不足,或久病心火亢盛,火盛伤阴,或房劳过度,伤耗肾阴,致阴血、阴精不足,阴不制阳而生内热,表现为心悸、心烦失眠、五心烦热等。

8.心阳虚多由年老阳气虚衰,或久病伤阳,导致心失于阳气之温煦,而表现为心悸怔忡、心胸疼痛、汗出肢冷等。

9.脑髓空虚或由禀赋不足,年老体虚;或因久病气血亏虚,肝肾不足,脑髓失养,渐致脑髓空虚,眩晕,耳鸣耳聋,健忘,痴呆等。

【治疗要点】

1.心脑病实证治疗,宜祛邪以损其有余,兼用重镇安神。痰火扰心者,宜清心豁痰泻火;饮遏心阳。宜温阳化饮;心血瘀阻,宜活血化瘀通络;脑脉受损,宜活血化瘀,化痰开窍;痰火、水饮、瘀血扰动心神,心神不安,宜重镇安神。心脑病证多属本虚标实之证,多表现为虚实夹杂,宜在上述治疗原则的基础上,结合气血阴阳虚损的不同,辨证论治。

2.心脑病证虚证,当补其不足,兼以养心安神。心气虚者,宜补心气;心血虚,宜养心血;心阴虚,宜滋心阴;心阳虚,宜温心阳;脑髓空虚,宜补肾填髓。气血亏虚,心神失养,故多兼用养心安神之法。由于气属阳,血属阴,故心气虚进一步发展,气损及阳而成心阳虚,心阴虚亦多兼心血虚,所以治疗心阳虚必加用补心气药,治心阴虚亦加用养心血药。

而治疗心气虚可酌加少许温心阳药,取少火生气之意;养心血时可加补气之药,益气以生血。若心脑气血双亏,阴阳俱虚,应两者兼治。

3.重视结合他脏治疗心脑病证。心脑病证虽然病位在心,但与肺、肝、脾、肾都有密切关系,应综合分析,全面治疗。心主血,肺主气,气以帅血,若心气不足,血行不畅,致使肺气宣降输布失常;肺气虚弱,宗气不足,血运无力,临床表现为心肺两虚,治宜补益心肺。肝主疏泄,调理全身气机,情志所伤,气机郁滞,可产生气滞血瘀,或气郁化火生痰;气血逆乱,还可痹阻脑脉或血溢脑脉。心主血,脾统血,思虑过度伤及心脾,或脾虚气血生化乏源,统摄无权,引起心血亏耗,表现心脾两虚,治当补益心脾。正常人心肾相交,若肾阴不足,心火独亢,或心火炽盛,独亢于上,不能交下,表现为心肾不交证,治宜滋阴降火,交通心肾。肾主骨生髓,年老或久病肾精亏虚,以致脑髓空虚,治疗则应多从补肾填精着手。

4.急性期重视病情监护,缓解期重视调养。心脑病证在急性发作期,应强化病情监护,注意神志、舌苔、脉象、呼吸、血压等变化,加强夜间巡视,做好各种急救措施准备,必要时予以吸氧、心电监护及保留静脉通道等,危重者应当中西医结合救治。缓解期应使患者保持心情舒畅,避免情志过极;饮食应予易消化吸收、营养结构合理、少食刺激性的饮食,保持大便通畅;劳逸适度,保证充分休息及充足的睡眠,力所能及地适当活动,以不加重病情为度。

第一节 心悸

心悸是因外感或内伤,致气血阴阳亏虚,心失所养;或痰饮瘀血阻滞,心脉不畅,引起以心中急剧跳动,惊慌不安,甚则不能自主为主要临床表现的一种病证。

心悸因惊恐、劳累而发,时作时止,不发时如常人,病情较轻者为惊悸;若终日悸动,稍劳尤甚,全身情况差,病情较重者为怔忡。怔忡多伴惊悸,惊悸日久不愈者亦可转为怔冲。

心悸是心脏常见病证,为临床多见,除可由心本身的病变引起外,也可由它脏病变波及于心而致。

《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名,但有类似症状记载,如《素问·举痛论》:“惊则心无所依,神无所归,虑无所定,故气乱矣。”并认为其病因有宗气外泄,心脉不通,突受惊恐,复感外邪等,并对心悸脉象的变化有深刻认识。《素问·三部九候论》说:“参伍不调者病。”最早记载脉律不齐是疾病的表现。《素问,平人气象论》说:“脉绝不至曰死,乍疏乍数日死。”最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中以惊悸、心动悸、心下悸等为病证名,认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪等,记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别,提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。宋代《济生方·惊悸怔仲健忘门》率先提出怔忡病名,对惊悸、怔仲的病因病机、变证、治法作了较为详细的记述。《丹溪心法·惊悸怔忡》中提出心悸当“责之虚与痰”的理论。明代《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致,且“虚微动亦微,虚甚动亦甚”,在治疗与护理上主张“速宜节欲节劳,切戒酒色”;“速宜养气养精,滋培根本”。清代《医林改错》论述了瘀血内阻导致心悸怔忡,记载了用血府逐瘀汤治疗心悸每多获效。

心悸是临床常见病证之一,也可作为临床多种病证的症状表现之一,如胸痹心痛、失眠、健忘、眩晕、水肿、喘证等出现心悸时,应主要针对原发病进行辨证治疗。

根据本病的临床表现,西医学的各种原因引起的心律失常,如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、神经官能症等,凡以心悸为主要临床表现时,均可参考本节辨证论治。

【病因病机】

1.体虚久病禀赋不足,素体虚弱,或久病失养,劳欲过度,气血阴阳亏虚,以致心失所养,发为心悸。

2.饮食劳倦嗜食膏粱厚味,煎炸炙燸,蕴热化火生痰,或伤脾滋生痰浊,痰火扰心而致心悸。劳倦太过伤脾,或久坐卧伤气,引起生化之源不足,而致心血虚少,心失所养,神不潜藏,而发为心悸。

3,七情所伤平素心虚胆怯,突遇惊恐或情怀不适,悲哀过极,忧思不解等七情扰动,忤犯心神,心神动摇,不能自主而心悸。

4.感受外邪风寒湿三气杂至,合而为痹,痹证日久,复感外邪,内舍于心,痹阻心脉,心之气血运行受阻,发为心悸;或风寒湿热之邪,由血脉内侵于心,耗伤心之气血阴阳,亦可引起心悸。如温病、疫毒均可灼伤营阴,心失所养而发为心悸。或邪毒内扰心神,心神不安,也可发为心悸,如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等病,往往伴见心悸。

5,药物中毒药物过量或毒性较剧,损害心气,甚则损伤心质,引起心悸,如附子、乌头,或西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等,当用药过量或不当时,均能引发心动悸、脉结代一类证候。

心悸的发病,或由惊恐恼怒,动摇心神,致心神不宁而为惊悸;或因久病体虚,劳累过度,耗伤气血,心神失养,若虚极邪盛,无惊自悸,悸动不已,则成为怔仲。

心悸的病位主要在心,由于心神失养,心神动摇,悸动不安。但其发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。如脾不生血,心血不足,心神失养则动悸。脾失健运,痰湿内生,扰动心神,心神不安而发病。肾阴不足,不能上制心火,或肾阳亏虚,心阳失于温煦,均可发为心悸。肺气亏虚,不能助心以主治节,心脉运行不畅则心悸不安。肝气郁滞,气滞血瘀,或气郁化火,致使心脉不畅,心神受扰,都可引发心悸。

心悸的病性主要有虚实两方面。虚者为气血阴阳亏损,心神失养而致。实者多由痰火扰心,水饮凌心及瘀血阻脉而引起。虚实之间可以相互夹杂或转化。如实证日久,耗伤正气,可分别兼见气、血、阴、阳之亏损,而虚证也可因虚致实,而兼有实证表现,如临床上阴虚生内热者常兼火亢或夹痰热,阳虚不能蒸腾水湿而易夹水饮、痰湿,气血不足、气血运行滞涩而易出现气血瘀滞,瘀血与痰浊又常常互结为患。总之,本病为本虚标实证,其本为气血不足,阴阳亏损,其标是气滞、血瘀、痰浊、水饮,临床表现多为虚实夹杂之证。

【临床表现】

心悸的基本证候特点是发作性心慌不安,心跳剧烈,不能自主,或一过性、阵发性,或持续时间较长,或一日数次发作,或数日一次发作。常兼见胸闷气短,神疲乏力,头晕喘促,甚至不能平卧,以至出现晕厥。其脉象表现或数或迟,或乍疏乍数,并以结脉、代脉、促脉、涩脉为常见。

心悸失治、误治,可以出现变证。若心悸兼见浮肿尿少,形寒肢冷,坐卧不安,动则气喘,脉疾数微,此为心悸重症心肾阳虚、水饮凌心的特点。若心悸突发,喘促,不得卧,咯吐泡沫痰,或为粉红色痰涎,或夜间阵发咳嗽,·尿少肢肿,脉数细微,此为心悸危症水饮凌心射肺之特点。若心悸突见面色苍白,大汗淋漓,四肢厥冷,喘促欲脱,神志淡漠,此为心阳欲脱之危证。若心悸脉象散乱,极疾或极迟,面色苍白,口唇紫绀,突发意识丧失,肢体抽搐,短暂即恢复正常而无后遗症,或一厥不醒,为心悸危症晕厥之特点。

【诊断】

1.自觉心慌不安,心跳剧烈,神情紧张,不能自主,心搏或快速,或心跳过重,或忽跳忽止,呈阵发性或持续不止。

2.伴有胸闷不适,易激动,心烦,少寐多汗,颤动,乏力,头晕等。中老年发作频繁者,可伴有心胸疼痛,甚至喘促,肢冷汗出,或见晕厥。

3.常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮洒饱食等原因诱发。

4.可见有脉象数、疾、促、结、代、沉、迟等变化。

5.心电图、血压、X线胸部摄片等检查有助于明确诊断。

【鉴别诊断】

胸痹心痛胸痹心痛患者也可伴见心悸的症状,如表现为心慌不安,脉结或代,但以胸闷心痛为主症。此外,胸痹心痛中的真心痛,以心前区或胸骨后刺痛,牵及肩胛两背为主症,并常伴较突出的心悸症状,脉或数,或迟,或脉律不齐,常因劳累、感寒、饱餐、情绪波动等而诱发,多呈短暂发作,但甚者心痛剧烈不止,唇甲紫绀或手足青冷至节,呼吸急促,·大汗淋漓,脉微欲绝,直到晕厥,病情危笃。因此,在胸痹心痛中心悸应视为胸痹的一系列临床表现中的一个次要症状,而与以心悸为主症的心悸病证有所不同。

【辨证论治】

辨证要点

1.辩惊悸与怔忡大凡惊悸发病,多与情绪有关,可由骤遇惊恐,忧思恼怒,悲哀过极或过度紧张而诱发,多为阵发性,病来虽速,病情较轻,实证居多,病势轻浅,可自行缓解,不发时如常人。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致,无精神因素亦可发生,常持续心悸,心中惕惕,不能自控,活动后加重,病情较重,每属实证,或虚中夹实,病来虽渐,不发时亦可见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈,亦可形成怔忡。

2.辨虚实心悸证候特点多为虚实夹杂,虚者指脏腑气血阴阳亏虚,实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。辨证时,要注意分清虚实的多寡,以决定治疗原则。

3.辨脉象观察脉象变化是心悸辨证中重要的客观内容,常见的异常脉象如结脉、代脉、促脉、涩脉、迟脉,要仔细体会、掌握其临床意义。临床应结合病史、症状,推断脉症从舍。一般认为,阳盛则促,数为阳热,若脉虽数、促而沉细、微细,伴有面浮肢肿,动则气短,形寒肢冷,舌淡者,为虚寒之象。阴盛则结,迟而无力为虚,脉象迟、结、代者,一般多属虚寒,其中结脉表示气血凝滞,代脉常为元气虚衰、脏气衰微。凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆,病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。

4.辨病情对心悸的临床辨证应结合引起心悸原发疾病的诊断,以提高辨证准确性,如功能性心律失常所引起的心悸,常表现为心率块速型心悸,多属心虚胆怯,心神动摇;冠心病心悸,多为气虚血瘀,或由痰瘀交阻而致;风心病引起的心悸,以心脉痹阻为主;病毒性心肌炎引起的心悸,多由邪毒外侵,内舍于心,常呈气阴两虚,瘀阻络脉证。

治疗原则

心悸虚证由脏腑气血阴阳亏虚、心神失养所致者,治当补益气血,调理阴阳,以求气血调畅,阴平阳秘,并配合应用养心安神之品,促进脏腑功能的恢复。心悸实证常因于痰饮、瘀血等所致,治当化痰、涤饮、活血化瘀,并配合应用重镇安神之品,以求邪去正安,心神得宁。临床上心悸表现为虚实夹杂时,当根据虚实之多少,攻补兼施,或以攻邪为主,或以扶正为主。

分证论治

·心虚胆怯

症状:心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安,少寐多梦而易惊醒,食少纳呆,恶闻声响,苔薄白,脉细略数或细弦。

治法:镇惊定志,养心安神。

方药:安神定志丸。

方中龙齿、朱砂镇惊宁神;茯苓、茯神、石菖蒲、远志安神定志;人参益气养心。可加琥珀、磁石重镇安神。

·心脾两虚

症状:心悸气短,头晕目眩,少寐多梦,健忘,面色无华,神疲乏力,纳呆食少,腹胀便溏,舌淡红,脉细弱。

治法:补血养心,益气安神。

方药:归脾汤。

方中当归、龙眼肉补养心血;黄芪、人参、白术、炙甘草益气以生血;茯神、远志、酸枣仁宁心安神;木香行气,令补而不滞。,

若心悸气短,神疲乏力,心烦失眠,五心烦热,自汗盗汗,胸闷,面色无华,舌淡红少津,苔少或无,脉细数,为气阴两虚,治以益气养阴,养心安神,用炙甘草汤加减。本方益气滋阴,补血复脉。方中炙甘草、人参、大枣益气以补心脾;干地黄、麦冬、阿胶、麻子仁甘润滋阴,养心补血,润肺生津;生姜、桂枝、酒通阳复脉。气虚甚者加黄芪、党参;血虚甚者加当归、熟地;阳虚甚而汗出肢冷,脉结或代者,加附片、肉桂;阴虚甚者,加麦冬、阿胶、玉竹;自扦、盗汗者,加麻黄根、浮小麦。

·阴虚火旺

症状:心悸易惊,心烦失眠,五心烦热,口干,盗汗,思虑劳心则症状加重,伴有耳鸣,腰酸,头晕目眩,舌红少津,苔薄黄或少苔,脉细数。

治法:滋阴清火,养心安神。

方药:黄连阿胶汤。

方中黄连、黄芩清心火;阿胶、芍药滋阴养血;鸡子黄滋阴清热两相兼顾。常加酸枣仁、珍珠母、生牡蛎等以加强安神定悸之功。

肾阴亏虚、虚火妄动、遗精腰酸者,加龟板、熟地、知母、黄柏,或加服知柏地黄丸,滋补肾阴,清泻虚火。阴虚而火热不明显者,可改用天王补心丹滋阴养血;养心安神。心阴亏虚、心火偏旺者,可改服朱砂安神丸养阴清热.镇心安神。

若阴虚夹有瘀热者,可加丹参、赤芍、丹皮等清热凉血,活血化瘀。夹有痰热者,可加用黄连温胆汤,清热化痰。

·心阳不振

症状:心悸不安,胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉虚弱,或沉细无力。

治法:温补心阳,安神定悸。

方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤。.

方中桂枝、炙甘草温补心阳;生龙齿、生牡蛎安神定悸。大汗出者,重用人参、黄芪,加煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉,或用独参汤煎服;心阳不足、寒象突出者,加黄芪、人参、附子益气温阳;夹有瘀血者,加丹参、赤芍、桃仁、红花等。

·水饮凌心

症状:心悸,胸闷痞满,渴不欲饮,下肢浮肿,形寒肢冷,伴有眩晕,恶心呕吐,流涎,小便短少,舌淡苔滑或沉细而滑。

治法:振奋心阳,化气利水。

方药:苓桂术甘汤。

方中茯苓淡渗利水;桂枝、炙甘草通阳化气;白术健脾祛湿。兼见恶心呕吐,加半夏、陈皮、生姜皮和胃降逆止呕;尿少肢肿,加泽泻、猪苓、防己、大腹皮、车前子利水渗湿;兼见水湿上凌于肺,肺失宣降,出现咳喘,加杏仁、桔梗以开宜肺气,葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水;兼见瘀血者,加当归、川芎、丹参活血化瘀。

若肾阳虚衰,不能制水,水气凌心,症见心悸,咳喘,不能平卧,浮肿,小便不利可用真武汤,温阳化气利水。方中附子温肾暖土;茯苓健脾渗湿;白术健脾燥湿;白芍利小便,通血脉;生姜温胃散水。

·心血瘀阻

症状:心悸,胸闷不适,心痛时作,痛如针刺,唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结或代。

治法:活血化瘀,理气通络。

方药:桃仁红花煎。

方中桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀;延胡索、香附、青皮理气通脉止痛;生地、当归养血和血。胸部窒闷不适,去生地之滋腻,加沉香、檀香、降香利气宽胸。胸痛甚,加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等活血化瘀,通络定痛。兼气虚者,去理气之青皮,加黄芪、党参、黄精补中益气。兼血虚者,加何首乌、枸杞子、熟地滋养阴血。兼阴虚者,加麦冬、玉竹、女贞子滋阴。兼阳虚者,加附子、肉桂、淫羊藿温补阳气。兼挟痰浊,而见胸满闷痛,苔浊腻者,加瓜蒌、薤白、半夏理气宽胸化痰。

心悸由瘀血所致,也可选用丹参饮或血府逐瘀汤。

·痰火扰心

症状:—心悸时发时止,受惊易作,胸闷烦躁,失眠多梦,口干苦,大便秘结,小便短赤,舌红苔黄腻,脉弦滑。

治法:清热化痰,宁心安神。

方药:黄连温胆汤。

方中黄连苦寒泻火,清心除烦;温胆汤清热化痰。全方使痰热去,心神安。可加栀子、黄芩、全瓜蒌,以加强清火化痰之功。可加生龙骨:生牡蛎、珍珠母、石决明镇心安神。若大便秘结者,加生大黄泻热通腑。火热伤阴者,加沙参、麦冬、玉竹、天冬、生地滋阴养液。

重症心悸时应予心电监护,中西药物综合抢救治疗,常用的中药抢救措施有:①脉率快速型心悸可选用生脉注射液静脉缓慢注射,或静脉滴注,也可用强心灵、福寿草总甙、万年青甙,缓慢静注。②脉率缓慢型心悸可选用参附注射液或人参注射液缓慢静注或静脉滴注。

【转归预后】

心悸的预后转归主要取决于本虚标实的程度,治疗是否及时、恰当。心悸仅为偶发、短暂、阵发者,一般易治,或不药而解;反复发作或长时间持续发作者,较为难治。如患者气血阴阳虚损程度较轻,未见瘀血、痰饮之标证,病损脏腑单一,治疗及时得当,脉象变化不显著者,病证多能痊愈。反之,脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数者,治疗颇为棘手,兼因失治、误治,预后较差。若出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病,若不及时抢救治疗,预后极差,甚至卒死。·

【预防与调摄】

情志调畅,饮食有节及避免外感六淫邪气,增强体质等是预防本病的关键。积极治疗胸痹心痛、痰饮、肺胀、喘证及痹病等,对预防和治疗心悸发作具有重要意义。

心悸患者应保持精神乐观,情绪稳定,坚持治疗,坚定信心。应避免惊恐刺激及忧思恼怒等。生活作息要有规律。饮食有节,宜进食营养丰富而易消化吸收的食物,宜低脂、低盐饮食,忌烟酒、浓茶。轻证可从事适当体力活动,以不觉劳累、不加重症状为度,避免剧烈活动。重症心悸应卧床休息,还应及早发现变证、坏病先兆症状,做好急救准备。

【结语】

心悸由体虚久病,饮食劳倦,情志所伤,感受外邪,药物中毒等原因,导致脏腑功能失调,以心的气血阴阳不足,心神失养,或气滞、痰浊、血瘀、水饮扰动心神而发病。病位在心,与脾、肾、肝、肺有关。可由心之本脏自病引起,也可是他脏病及于心而成。多为虚实夹杂之证。虚证主要是气、血、阴、阳亏损,心神失养;实证主要有气滞、血瘀、痰浊、水饮扰动心神,心神不宁。虚者治以补气血,调阴阳,并以养心安神之品,使心神得养则安;实者,或行气化瘀,或化痰逐饮,或清热泻火,并配以重镇安神之品,使邪去正安,心神得宁。主要分为以下七个证型:心虚胆怯,治以镇惊定志,养心安神,方用安神定志丸;心脾两虚,治以补血养心,益气安神,方用归脾汤;阴虚火旺,治以滋阴清火,养心安神,方用黄连阿胶汤;心阳不振,治以温补心阳,安神定悸,方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤;水饮凌心,治以振奋心阳,化气利水,方用苓桂术甘汤;心血瘀阻,治以活血化瘀,理气通络,方用桃仁红花煎;痰火扰心,治以清热化痰,宁心安神,方用黄连温胆汤。积极配合治疗,保持情绪稳定乐观,饮食有节,养成良好的有规律的生活习惯有助于康复。

【文献摘要】

《素问·平人气象论》:“脉绝不至曰死,乍疏乍数日死。”

《素部·三部九候论》:“参伍不调者病。”

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》:“寸口脉动而弱,动则为惊,弱则为悸。”

《丹溪心法·惊悸怔仲》:“惊悸者血虚,惊悸有时,以朱砂安神丸。痰迷心膈者,痰药皆可,定志丸加琥珀、郁金。怔仲者血虚,怔仲无时,血少者多。有思虑便动,属虚。时作时止者,痰因火动。瘦人多因是血少,肥人属痰。寻常者多是痰。自觉心跳者是血少,四物、朱砂安神之类。”

《景岳全书·怔仲惊恐》:“怔仲之病,心胸筑筑振动,惶惶惕惕,无时得宁者也。……此证惟阴虚劳损之人乃有之,盖阴虚于下,则宗气无根,而气不归源,所以在上则浮撼于胸臆,在下则振动于脐旁,虚微者动亦微,虚甚者动亦甚。凡患此者,速宜节欲,节劳,切忌酒色。”。

《证治汇外,惊悸怔忡》:“惊悸者,忽然若有所惊,惕惕然心中不宁,其动也有时。怔忡者,心中惕惕然,动摇不静,其作也无时。”

《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》:“心跳心慌,用归脾安神等方不效,用此方百发百中。”

【现代研究】

·临床研究

1.辨证论治①宋氏认为心律失常的病机多为本虚标实。本虚的治疗,阴虚用六味地黄丸、生脉散、补心汤;阳虚用人参真武汤、附子理中汤、桂附八味丸、附子注射液;气虚用养心汤;气阴两虚用炙甘草汤、归脾汤、生脉注射液;阴阳两虚用金匮肾气丸或参附汤加味。标实的治疗,痰浊用加味温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤;血瘀用血府逐瘀汤、丹参饮加味、桃红四物汤、丹参注射液;气滞用四逆散加味;寒凝用麻黄附子细辛汤加味或瓜蒌薤白桂枝汤;火邪用清心汤[河南中医1989;(5):249)。②宋氏根据脉象变化将心律失常分为快速型心悸(如呈现数脉、疾脉、极脉、脱脉、复合脉等)、缓慢型心悸(如呈现缓脉、迟脉、损脉、败脉、夺精脉等)、节律不整型心悸(如见涩脉、促脉、代脉、结脉、或脉象乍疏乍数、忽强忽弱等)。对心律失常的治疗,虚证以补虚为主,补益气血,或调理阴阳,以求气血通畅,阴平炤秘,常配养心安神;实证当以祛邪为主,常用化痰涤饮,活血化瘀等治法,配合用重镇安神[中医内科急症证治1985:446]。

2,辨病结合辨证治疗①病毒性心肌炎:张氏复习文献总结近年来该病的辨证治疗主要分为气阴两虚型、心阳虚衰型、阴虚阳亢型、热毒型、痰浊痹阻型、心脉痹阻型六型,此外,临床中对本病进行分期(急性期、慢性期、恢复期)辨证治疗及其中药治疗的实验研究也取得了一定进展[天津中医学院学报1997;(1):46]。②病态窦房结综合征:针对该病的主要病机为阳虚,尤以心肾阳虚突出,临床采用附子工号注射液、麻黄附子细辛汤等温补方法进行治疗,针对其基本病机为阳虚兼气虚、阴虚、血瘀、痰浊等,采用温阳益气活血法或温用益气养阴活血法等综合治疗措施。另外,临床上还采用护心丹、心宝、山莨菪碱、活心丹等辨病治疗,均取得较好疗效。现代研究认为:党参、桂枝、附片、炙甘草、麦冬、丹参、麻黄、五味子、当归、黄芪、细辛、川芎、J1U灵脾、干姜等药为治疗病态窦房结综合征的常用药,其中尤以人参增率作用最为显著[中西医结合杂志1986;·(6):376L③早搏的治疗:梁氏以复律汤(人参、麦冬、五味子、丹参、黄芪、当归、苦参、黄连等12味中药)治疗过早搏动100例,其中心虚胆怯16例,心血不足24例,气阴两虚30例,心血瘀阻20例,心阳不振10例,2周为1疗程,一般服1-2个疗程,停服其他抗心律失常中西药,取得较好疗效,尤以气阴两虚、心血不足、心血瘀阻型疗效为佳[实用中西医结合杂志1997;(7):613]信治疗本病还有抗早搏汤(常山、姜半夏、苦参、炙甘草)、整律合剂(党参、丹参、苦参、柏子仁、常山、炙甘草)、整律汤(丹参、阿胶、瓜蒌、桂枝、枣仁、茯苓、煅龙牡、炙黄芪、蛤蟆干、薤白、炙甘草)、脂泻通(补骨脂、泽泻、木通)等[中西医结合杂志1991;(7):445]。④房颤的治疗:王氏用除颤汤(丹参、苦参、五味子、柏子仁、三七、川芎)等治疗。崔氏用转律汤(红参、丹参、苦参、酸枣仁、琥珀、车前子)合并小剂量奎尼丁治疗,转律成功率高且可减免奎尼丁的毒副作用[广西中医药1990;(5):43]。

实验研究

为了提高中药抗心律失常的疗效,探讨其作用机理及途径,近年来国内对抗心律失常中药药理进行了较为深入的研究。根据药理作用,抗心律失常中药大致可分为以下几种类型:1.阻滞心肌钿胞膜钠通道类苦参、缬草、当归、白菖蒲、山豆根、甘松、田七、延胡索、地龙、卫茅等,能对抗乌头碱引起的快速心律失常。2.兴奋p受体类麻黄、附子、细辛、吴茱萸、蜀椒、丁香等,能对抗缓慢性心律失常。3抑制Na+-K+-ATP酶类福寿草、万年青、罗布麻、夹竹桃、铃兰、蟾酥等。大多具有洋地黄样作用,可对抗室上性心动过速及控制快速房颤心室率。4.阻滞p受体类佛手甾醇甙、淫羊藿、葛根等,能治疗快速型心律失常及降血压、缓解心绞痛。5.主要阻滞钙通道类粉防己碱、小檗胺等,可能有阻断组眩受体及扩张冠状动脉、桔抗喹巴因及氯化钙诱发的心律失常的作用。6.主要延长动作电位过程类黄杨碱D、延胡索碱工、黄连素、木防己碱,通过延长动作电位过程,抑制异位节律点的自律性或消除折返而具抗心律失常作用[广东医学1985;(9):33]。

第二节 胸痹心痛

胸痹心痛是由于正气亏虚,饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉,以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛,或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感;重者疼痛剧烈,或呈压榨样绞痛。常伴有心悸,气短,呼吸不畅,甚至喘促,惊恐不安,面色苍白,冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发,亦可无明显诱因或安静时发病。

胸痹心痛是威胁中老年人生命健康的重要心系病证之一,随着现代社会生活方式及饮食结构的改变,发病有逐渐增加的趋势,因而本病越来越引起人们的重视。由于本病表现为本虚标实,有着复杂的临床表现及病理变化,而中医药治疗从整体出发,具有综合作用的优势,因而受到广泛的关注。

“心痛,病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》。“胸痹”病名最早见于《内经》,对本病的病因、一般症状及真心痛的表现均有记载。《素问·藏气法时论》:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”《灵枢·厥病》:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。“《金匮要略,胸痹心痛短气病脉证治》认为心痛是胸痹的表现,“胸痹缓急”,即心痛时发时缓为其特点,其病机以阳微阴弦为主,以辛温通阳或温补阳气为治疗大法.,代表方剂如瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤等。后世医家丰富了本病的治法,如元代危亦林《世医得效方》用苏合香丸芳香温通治卒暴心痛。明代王肯堂《证治准绳,JC/痛胃脘痛》明确指出心痛、胸痛、胃脘痛之别,对胸痹心痛的诊断是一大突破,在诸痛门中用失笑散及大剂量红花、桃仁、降香、失笑散活血理气止痛治死血心痛。

清代陈念祖《时方歌括》用丹参饮活血行气治疗心腹诸痛。清代王清任《医林改错》用血府逐瘀汤活血化瘀通络治胸痹心痛等,对本病均有较好疗效。

胸痹心痛病相当于西医的缺血性心脏病心绞痛,胸痹心痛重症即真心痛相当于西医学的缺血性心脏病心肌梗死。西医学其他疾病表现为膻中及左胸部发作性憋闷疼痛为主症时也可参照本节辨证论治。

【病因病机】

I.年老体虚本病多发于中老年人,年过半百,肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳,引起心气不足或心阳不振,血脉失于阳之温煦、气之鼓动,则气血运行滞涩不畅,发为心痛;若肾阴亏虚,则不能滋养五脏之阴,阴亏则火旺,灼津为痰,痰热上犯于心,心脉痹阻,则为心痛。

2.饮食不当恣食肥甘厚味或经常饱餐过度,日久损伤脾胃,运化失司,酿湿生痰,上犯心胸,清阳不展,气机不畅,心脉痹阻,遂成本病;、或痰郁化火,火热又可炼液为痰,灼血为瘀,痰瘀交阻,痹阻心脉而成心痛。

3.情志失调忧思伤脾,脾虚气结,运化失司,津液不行输布,聚而为痰,痰阻气机,气血运行不畅,心脉痹阻,发为胸痹心痛。或郁怒伤肝,肝郁气滞,郁久化火,灼津成痰,气滞痰浊痹阻心脉,而成胸痹心痛。沈金鳌《杂病源流犀烛·心病源流》认为七情除“喜之气能散外,余皆足令心气郁结而为痛也”。由于肝气通于心气,肝气滞则心气涩,所以七情太过,是引发本病的常见原因。

4.寒邪内侵素体阳虚,胸阳不振,阴寒之邪乘虚而人,寒凝气滞,胸阳不展,血行不畅,而发本病。飞素问·举痛论》:“寒气人经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”《诸病源候论·心腹痛病诸候》曰:“心腹痛者,由腑脏虚弱,风寒客于其间故也。”《医门法律·中寒门》云:“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。”阐述了本病由阳虚感寒而发作,故天气变化、骤遇寒凉而诱发胸痹心痛。

胸痹心痛的病机关键在于外感或内伤引起心脉痹阻,其病位在心,但与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切的关系。因心主血脉的正常功能,有赖于肝主疏泄,脾主运化,肾藏精主水等功能正常。其病性有虚实两方面,常常为本虚标实,虚实夹杂,虚者多见气虚、阳虚、阴虚、血虚,尤以气虚、阳虚多见;实者不外气滞、寒凝、痰浊、血瘀,并可交互为患,其中又以血瘀、痰浊多见。但虚实两方面均以心脉痹阻不畅,不通则痛为病机关键。发作期以标实表现为主,血瘀、痰浊为突出,缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚,其中又以心气虚、心阳虚最为常见。以上病因病机可同时并存,交互为患,病情进一步发展,可见下述病变:瘀血闭阻心脉,心胸猝然大痛,而发为真心痛;心阳阻遏,心气不足,鼓动无力,而表现为心动悸,脉结代,甚至脉微欲绝;心肾阳衰,水邪泛滥,凌心射肺而为咳喘、水肿,多为病情深重的表现,要注意结合有关病种相互参照,辨证论治。

【临床表现】

本病以胸闷、心痛、短气为主要证候特征。《金匮要略·胸痹心痛短气病》即首次将胸闷、心痛、短气三症同时提出,表明张仲景对本病认识的深化。多发于40岁以上的中老年人,表现为胸骨后或左胸发作性闷痛,不适,甚至剧痛向左肩背沿手少阴心经循行部位放射,持续时间短暂,常由情志刺激、饮食过饱、感受寒冷、劳倦过度而诱发,亦可在安静时或夜间无明显诱因而发病。多伴有短气乏力,自汗心悸,甚至喘促,脉结代。多数患者休息或除去诱因后症状可以缓解。

胸痹心痛以胸骨后或心前区发作性闷痛为主,亦可表现为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等,持续时间多为数秒钟至15分钟之内。若疼痛剧烈,持续时间长达30分钟以上,休息或服药后仍不能缓解,伴有面色苍白,汗出,肢冷,脉结代,甚至旦发夕死,夕发旦死,为真心痛的证候特征。

本病舌象、脉象表现多种多样,但因临床以气虚、阳虚、血瘀、痰浊的病机为多,故以相应的舌象、脉象多见。

【诊断】

1.左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛,疼痛性质为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等,疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等,甚者可卅手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指,常兼心悸。

2.突然发病,时作时止,反复发作。持续时间短暂,一般几秒至数十分钟,经休息或服药后可迅速缓解。

3.多见于中年以上,常因情志波动,气候变化,多饮暴食,劳累过度等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。

4.心电图应列为必备的常规检查,必要时可作动态心电图、标测心电图和心功能测定、运动试验心电图。休息时心电图明显心肌缺血,心电图运动试验阳性,有助于诊断。

若疼痛剧烈,持续时间长,达30分钟以上,含化硝酸甘油片后难以缓解,可见汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,手足青冷至肘膝关节处,甚至旦发夕死、夕发旦死,相当于急性心肌梗死,常合并心律失常、心功能不全及休克,多为真心痛表现,应配合心电图动态观察及血清酶学、白细胞总数、血沉等检查,以进一步明确诊断。

【鉴别诊断】

1.胃痛疼痛部位在上腹胃脘部,局部可有压痛,以胀痛、灼痛为主,持续时间较长,常因饮食不当而诱发,并多伴有泛酸、嗳气、恶心、呕吐、纳呆、泄泻等消化系统症状。配合B超、胃肠造影、胃镜、淀粉酶等检查,可以鉴别。某些心肌梗死亦表现为胃痛,应予警惕。

2.胸痛疼痛部位在胸,疼痛随呼吸、运动、转侧而加剧,常合并咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系症状。胸部X线检查等可助鉴别。

3.胁痛疼痛部位以右胁部为主,可有肋缘下压痛,可合并厌油、黄疸、发热等,常因情志不舒而诱发。胆囊造影、胃镜、肝功能、淀粉酶检查等有助于鉴别。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨疼痛部位局限于胸膺部位,多为气滞或血瘀;放射至肩背、咽喉、脘腹、甚至臂属、手指者,为痹阻较著;胸痛彻背、背痛彻心者,多为寒凝心脉或阳气暴脱。

2.辨疼痛性质是辨别胸痹心痛的寒热虚实,在气在血的主要参考,临证时再结合其他症状、脉象而作出准确判断。属寒者,疼痛如绞,遇寒则发,或得冷加剧;属热者,胸闷、灼痛,得热痛甚;属虚者,痛势较缓,其痛绵绵或隐隐作痛,喜揉喜按;属实者,痛势较剧,其痛如刺、如绞;属气滞者,闷重而痛轻;属血瘀者,痛如针刺,痛有定处。

3.辨疼痛程度疼痛持续时间短暂,瞬间即逝者多轻,持续不止者多重,若持续数小时甚至数日不休者常为重病或危候。一般疼痛发作次数与病情轻重程度呈正比,即偶发者轻,频发者重。但亦有发作次数不多而病情较重的情况,必须结合临床表现,具体分析判断。若疼痛遇劳发作,休息或服药后能缓解者为顺证,若服药后难以缓解者常为危候。

治疗原则

针对本病本虚标实,虚实夹杂,发作期以标实为主,缓解期以本虚为主的病机特点,其治疗应补其不足,泻其有余。本虚宜补,权衡心之气血阴阳之不足,有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚,调阴阳补气血,调整脏腑之偏衰,尤应重视补心气、温心阳;标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而理气、活血、温通、化痰,尤重活血通络、理气化痰。补虚与祛邪的目的都在于使心脉气血流通,通则不痛,故活血通络法在不同的证型中可视病情,随证配合。由于本病多为虚实夹杂,故要做到补虚勿忘邪实,祛实勿忘本虚,权衡标本虚实之多少,确定补泻法度之适宜。同时,在胸痹心痛的治疗中,尤其在真心痛的治疗时,在发病的前三四天内,警惕并预防脱证的发生,对减少死亡率,提高治愈率更为重要。必须辨清证候之顺逆,一旦发现脱证之先兆,如疼痛剧烈,持续不解,四肢厥冷,自汗淋漓,神萎或烦躁,气短喘促,脉或速、或迟、或结、或代、或脉微欲绝等必须尽早使用益气固脱之晶,并中西医结合救治。

分证论治

·寒疑心脉

症状:卒然心痛如绞,或心痛彻背,背痛彻心,或感寒痛甚,心悸气短,形寒肢冷,冷汗自出,苔薄白,脉沉紧或促。多因气候骤冷或感寒而发病或加重。

治法:温经散寒,活血通痹。

方药:当归四逆汤。;

方以桂枝、细辛温散寒邪,通阳止痛;当归、芍药养血活血;芍药、甘草缓急止痛;通草通利血脉;大枣健脾益气。全方共呈温经散寒,活血通痹之效。可加瓜蒌、薤白,通阳开痹。疼痛较著者,可加延胡索、郁金活血理气定痛。

若疼痛剧烈,心痛彻背,背痛彻心,痛无休止,伴有身寒肢冷,气短喘息,脉沉紧或沉微者,为阴寒极盛,胸痹心痛重证,治以温阳逐寒止痛,方用乌头赤石脂丸。

苏合香丸或冠心苏合香丸,芳香化浊,理气温通开窍,发作时含化可即速止痛。

阳虚之人,虚寒内生,同气相召而易感寒邪,而寒邪又可进一步耗伤阳气,故寒凝心脉时临床常伴阳虚之象,宜配合温补阳气之剂,以温阳散寒,不可一味用辛散寒邪之法,以免耗伤阳气。

·气滞心胸

症状:心胸满闷不适,隐痛阵发,痛无定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘腹胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。

治法:疏调气机,和血舒脉。

方药:柴胡疏肝散。

本方由四逆散(枳实改枳壳)加香附、川芎、陈皮组成,四逆散能疏肝理气,其中柴胡与枳壳相配可升降气机,白芍与甘草同用可缓急舒脉止痛,加香附、陈皮以增强理气解郁之功,香附又为气中血药,川芎为血中气药,故可活血且能调畅气机。全方共奏疏调气机,和血舒脉功效。

若兼有脘胀、嗳气、纳少等脾虚气滞的表现,可用逍遥散疏肝行气,理脾和血。若气郁日久化热,心烦易怒,口干,便秘,舌红苔黄,脉数者,用丹栀逍遥散疏肝清热。如胸闷心痛明显,为气滞血瘀之象,可合用失笑散,以增强活血行瘀、散结止痛之作用。

气滞心胸之胸痹心痛,可根据病情需要,选用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚朴、枳实等芳香理气及破气之晶,但不宜久用,以免耗散正气。如气滞兼见阴虚者可选用佛手、香椽等理气而不伤阴之晶。

·痰浊闭阻

症状:胸闷重而心痛轻,形体肥胖,痰多气短,遇阴雨天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,口粘,恶心,咯吐痰涎,苔白腻或白滑,脉滑。

治法:通阳泄浊,豁痰开结。

方药:瓜蒌薤白半夏汤加味。

方以瓜蒌、薤白化痰通阳,行气止痛;半夏理气化痰。常加枳实、陈皮行气滞,破痰结;加石菖蒲化浊开窍;加桂枝温阳化气通脉;加干姜、细辛温阳化饮,散寒止痛。全方加味后共奏通阳化饮,泄浊化痰,散结止痛功效。

若患者痰粘稠,色黄,大便于,苔黄腻,脉滑数,为痰浊郁而化热之象,用黄连温胆汤清热化痰,因痰阻气机,可引起气滞血瘀,另外,痰热与瘀血往往互结为患,故要考虑到血脉滞涩的可能,常配伍郁金、川芎理气活血,化瘀通脉。

若痰浊闭塞心脉,卒然剧痛,可用苏合香丸芳香温通止痛;因于痰热闭塞心脉者用猴枣散,清热化痰,开窍镇惊止痛。

胸痹心痛,痰浊闭阻可酌情选用天竺黄、天南星、半夏、瓜蒌、竹茹、苍术、桔梗、莱菔子、浙贝母等化痰散结之晶,但由于脾为生痰之源,临床应适当配合健脾化湿之品。

·瘀血痹阻

症状:心胸疼痛剧烈,如刺如绞,痛有定处,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒而加重,舌质暗红,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脉涩或结、代、促。

治法:活血化瘀,通脉止痛。

方药:血府逐瘀汤。

由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗组成。以桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脉;柴胡、桔梗、枳壳、甘草调气疏肝;当归、生地补血调肝,活血而不耗血,理气而不伤阴。

寒(外感寒邪或阳虚生内寒)则收引、气滞血瘀、气虚血行滞涩等都可引起血瘀,故本型在临床最常见,并在以血瘀为主症的同时出现相应的兼症。兼寒者,可加细辛、桂枝等温通散寒之品;兼气滞者,可加沉香、檀香辛香理气止痛之品;兼气虚者,加黄芪、党参、白术等补中益气之晶。若瘀血痹阻重证,表现胸痛剧烈,可加乳香、没药、郁金、延胡索、降香、丹参等加强活血理气止痛的作用。

活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法,可选用三七、川芎、丹参、当归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀药物,但必须在辨证的基础上配伍使用,才能获得良效。另外,使用活血化瘀法时要注意种类、剂量,并注意有无出血倾向或征象,一旦发现,立即停用,并予相应处理。

·心气不足

症状:心胸阵阵隐痛,胸闷气短,动则益甚,心中动悸,倦怠乏力,神疲懒言,面色觥白,或易出汗,舌质淡红,舌体胖且边有齿痕,苔薄白,脉细缓或结代。

治法:补养心气,鼓动心脉。

方药:保元汤。

方以人参、黄芪大补元气,扶助心气;甘草炙用,甘温益气,通经利脉,行血气;肉桂辛热补阳,温通血脉;或以桂枝易肉桂,有通阳、行瘀之功;生姜温中。可加丹参或当归,乔血沽血。

若兼见心悸气短,头昏乏力,胸闷隐痛,口子咽干,心烦失眠,舌红或有齿痕者,为气阴两虚,可用养心汤,养心宁神,方中当归、生地、熟地、麦冬滋阴补血;人参、五味子、炙甘草补益心气;酸枣仁、柏子仁、茯神养心安神。

补心气药常用人参、党参、黄芪、大枣、太子参等,如气虚显著可少佐肉桂,补少火而生气。亦可加用麦冬、玉竹、黄精等益气养阴之品。

·心阴亏损

症状:心胸疼痛时作,或灼痛,或隐痛,心悸怔忡,五心烦热,口燥咽干,潮热盗汗,古红少泽,苔薄或剥,脉细数或结代。

治法:滋阴清热,养心安神。

方药:天王补心丹。

本方以生地、玄参、天冬、麦冬、丹参、当归滋阴养血而泻虚火;人参、茯苓、柏子仁,酸枣仁、五味子、远志补心气,养心神;朱砂重镇安神;桔梗载药上行,直达病所,为引。

若阴不敛阳,虚火内扰心神,心烦不寐,舌尖红少津者,可用酸枣仁汤清热除烦安神;如不效者,再予黄连阿胶汤,滋阴清火,宁心安神。若阴虚导致阴阳气血失和,心悸怔忡症状明显,脉结代者,用炙甘草汤,方中重用生地,配以阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血,以养心阴;人参、大枣补气益胃,资脉之本源;桂枝、生姜以行心阳。诸药同用,使阴血得充,阴阳调和,心脉通畅。

若心肾阴虚,兼见头晕,耳鸣,口干,烦热,心悸不宁,腰膝酸软,用左归饮补益肾阴,或河车大造丸滋肾养阴清热。若阴虚阳亢,风阳上扰,加珍珠母、磁石、石决明等重镇潜阳之晶,或用羚羊钩藤汤加减。如心肾真阴欲竭,当用大剂西洋参、鲜生地、石斛、麦冬、山萸肉等急救真阴,并佐用生牡蛎、乌梅肉、五味子、甘草等酸甘化阴且敛其阴。

·心阳不振

症状:胸闷或心痛较著,气短,心悸怔仲,自汗,动则更甚,神倦怯寒,面色觥白,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖,苔白腻,脉沉细迟。

治法:补益阳气,温振心阳。

方药:参附汤合桂枝甘草汤。

方中个参、附子大补元气,温补真阳;桂枝、甘草温阳化气,振奋心阳,两方共奏补益阳气;个温振心阳之功。若阳虚寒凝心脉,心痛较剧者,可酌加鹿角片、川椒、吴茱萸、荜茇、高良姜、细辛、川乌、赤石脂。若阳虚寒凝而兼气滞血瘀者,可选用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、没药等偏于温性的理气活血药物。

若心肾阳虚,可合肾气丸治疗,方以附子、桂枝(或肉桂)补水中之火,用六味地黄丸壮水之主,从阴引阳,合为温补心肾而消阴翳。心肾阳虚兼见水饮凌心射肺,而出现水肿、喘促、心悸,用真武汤温阳化气行水,以附子补肾阳而祛寒邪,与芍药合用,能人阴破结,敛阴和阳,茯苓、白术健脾利水,生姜温散水气。若心肾阳虚,虚阳欲脱厥逆者,用四逆加人参汤,温阳益气,回阳救逆。若见大汗淋漓、脉微欲绝等亡阳证,应用参附龙牡汤,并加用大剂山萸肉,以温阳益气,回阳固脱。

胸痹心痛属内科急症,其发病急、变化快,易恶化为真心痛,在急性发作期应以消除疼痛为首要任务,可选用或合并运用以下措施。病情严重者,应积极配合西医救治。

1.速效救心丸(川芎、冰片等)每日3次,每次4~6粒含服,急性发作时每次10-15粒。功效活血理气,增加冠脉流量,缓解心绞痛,治疗冠心病胸闷憋气,心前区疼痛。

2.苏合香丸(《太平惠民和剂局方》)每服1~4丸,疼痛时用,功效芳香温通,理气止痛,治疗胸痹心痛,寒凝气滞证。

3.苏冰滴丸(苏合香、冰片)含服,每次2-4粒,每日3次。功效芳香开窍,理气止痛,治疗胸痹心痛,真心痛属寒凝气滞证。

4.冠心苏合丸(苏合香、冰片、朱砂、木香、檀香)每服1丸(3g)。功效芳香止痛,用于胸痹心痛气滞寒凝者,亦可用于真心痛。

5.寒证心痛气雾剂(肉桂、香附等)温经散寒,理气止痛,用于心痛苔白者,每次舌下喷雾1~2次。-

6.热证心痛气雾剂(丹皮、川芎等)凉血清热,活血止痛,用于心痛苔黄者,每次舌下喷雾1~2次。

7,麝香保心丸(麝香、蟾酥、人参等)芳香温通,益气强心,每次含服或吞服1-2粒。

8.活心丸(人参、灵芝、麝香、熊胆等)养心活血,每次含服或吞服1~2丸。

9.心绞痛宁膏(丹参、红花等)活血化瘀,芳香开窍。敷贴心前区。

10.配合选用川芎嗪注射液,丹参注射液,生脉注射液静脉滴注。

【转归预后】

胸痹心痛虽属内科急症、重症,但只要及时诊断处理,辨证论治正确,患者又能很好配合,一般都能控制或缓解病情。若临床失治、误治,或患者不遵医嘱,失于调摄,则病情进一步发展,瘀血闭塞心脉,心胸卒然大痛,持续不解,伴有气短喘促,四肢不温或逆冷青紫等真心痛表现,预.后不佳,但若能及时、正确抢救,也可转危为安。若心阳阻遏,心气不足,鼓动无力,可见心动悸、脉结代,尤其是真心痛伴脉结代,如不及时发现,正确处理,甚至可致晕厥或卒死,必须高度警惕。若心肾阳衰,饮邪内停,水饮凌心射肺,可见浮肿、尿少、心悸、喘促等症,为胸痹心痛的重症合并症,应充分发挥中医药治疗本病具有安全,及综合效应的优势,并配合西医抢救手段积极救治,警惕发生猝死。

【预防与调摄】

调情志,慎起居,适寒温,饮食调治是预防与调摄的重点。情志异常可导致俨腑失调,气血紊乱,尤其与心病关系较为密切。《灵枢·口问》云:“悲哀愁忧则心动”,后世进而认为“七情之由作心痛”,故防治本病必须高度重视精神调摄,避免过于激动或喜怒忧思无度,保持心情平静愉快。气候的寒暑晴雨变化对本病的发病亦有明显影响,《诸病源候论·心痛病诸候》记载:“心痛者,风凉邪气乘于心也”,故本病慎起居,适寒温,居处必须保持安静、通风。饮食调摄方面,不宜过食肥甘,应戒烟,少饮酒,宜低盐饮食,多吃水果及富含纤维食物,保持大便通畅,饮食宜清淡,食勿过饱。发作期患者应立即卧床休息,缓解期要注意适当休息,坚持力所能及的活动,做到动中有静,保证充足的睡眠。发病时医护人员还应加强巡视,观察舌脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化,做好各种抢救设备及药物准备,必要时给予吸氧、心电监护及保持静脉通道。

【结语】

胸痹心痛病位在心,与肝、脾、肾关系密切,病机表现为本虚(气虚、阳虚多见)标实(血瘀、痰浊多见),心脉痹阻是病机关键。其急性发作期以标实表现为主,或寒凝心脉,治以祛寒活血,宣阳通痹,用当归四逆汤加味;或气滞心胸,治以疏调气机,和血舒脉,用柴胡疏肝散加减;或痰浊闭阻,治以通阳泄浊,豁痰开窍,用瓜蒌薤白半夏汤加味;或瘀血痹阻,治以活血化瘀,通脉止痛,用血府逐瘀汤加减。缓解期多表现为本虚,或心气不足,治以补养心气,鼓动心脉,用保元汤加减;或心阴亏损,治以滋阴清热,养心安神,用天王补心丹加减;或心阳不振,治以补益阳气,温振心阳,用参附汤合桂枝甘草汤加减。但胸痹心痛多表现为虚实夹杂,寒凝、气滞、痰浊、瘀血等可相互兼杂或互相转化,心之气、血、阴、阳的亏虚也可相互兼见,并可合并他脏亏虚之证,病程长,病情较重;又可变生瘀血闭阻心脉、水饮凌心射肺、阳虚欲脱等危重证候。因此,临床治疗本病必须严密观察病情,灵活掌握,辨证论治,不可执一方一法而通治本病。

【文献摘要】

《素问·痹论》:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”

《素问·调经论》:“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留则血凝泣,凝则脉不通。”

《难经·六十难》:“其五脏气相干,名厥心痛;其痛甚,但在心,手足青者,即名真心痛。其真心痛者,旦发夕死,夕发旦死。”

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》:“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。”;“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。”

“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之。”

“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之。”

《诸病源候论·心病候》:“心为诸脏之主,其正经不可伤,伤之而痛者,则朝发夕死,夕发朝死,不暇展治。其久心痛者,是心之支别络,为风邪冷热所乘痛也,故成疹,不死,发作有时,经久不瘥也。”

《类证治裁·胸痹》:“胸痹胸中阳微不运,久则阴乘阳位而为痹结也,其症胸满喘息,短气不利,痛引心背,由胸中阳气不舒,浊阴得以上逆,而阻其升降,甚则气结咳唾,胸痛彻背。夫诸阳受气于胸中,必胸次空旷,而后清气转运,布息展舒,胸痹之脉,阳微阴弦,阳微知在上焦,阴弦则为心痛。以《金匮》《千金》均以通阳主治也。”

【现代研究】

·主要病机研究

经过广泛临床实践认识到冠心病的基本病机是本虚标实。本虚以气虚、阳虚为主,标实以血瘀、痰浊多见。病位以心、,肾为主,波及脾脏[国家中医药管理局科学技术司、上海科学技术情报研究所主编.国内外中医药科技进展.上海科学技术出版社.1989:47)。

·证型分类研究

旷氏总结近10年2432例冠心病心绞痛,其中男1360例,女1072例,年龄多在40岁以上,50岁以上占大多数,临床证型共有28种。分析其临床证型结构分布,以心血瘀阻型745例(31.00%)、气阴两虚型341例(14.03%)、寒凝心脉型486例(19.98%)、心阳不振型206例(8.47%)、痰浊闭塞型195例(8.03%)、气滞心胸型170例(6.99%)六型为临床常见证型[中医杂志1997;(12):742]。

·临床主要治法与机理研究

1.益气活血法随着众多医家对冠心病气虚血瘀基本病机的认识,此法已成为近年来研究的主要方向。药物多选用黄芪、党参、丹参、当归、三七等。如陈氏以固本通脉冲剂(含黄芪、茯苓、当归、红花、瓜蒌、薤白、檀香、远志)治疗本病185例,结果治疗组总有效率95,14%,优于对照组(口服补心气口服液,总有效率64.5%.,P<0.01);心电图、硝酸甘油停减率、伴随证候、总胆固醇、甘池三酯、心律失常等指标,治疗组均优于对照组[河南中医1997;(4):215)。本法治疗本病的机理,多数医家指出主要是与改善左心室舒缩功能有关。如陈氏以益气活血的“益气通脉口服液”(黄芪、丹参、当归、台乌)等观察对麻醉犬心脏血流动力学的影响,结果表明,该药可显著增加冠脉血流量、降低冠流阻力、明显增加心输出量、心搏出量、降低外周阻力、增加左室作功[华西药学杂志1999;(1):19)。刘氏实验观察到益气活血药可明显改善左心室舒缩功能Ij匕京中医药大学学报1996;(6):42]。

2.活血化瘀法活血化瘀法是以活血行血、破瘀化瘀的中药组成的单方或复方,治疗以血瘀为主的胸痹心痛。如田氏以活血化瘀通络法(当归、红花、葛根、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、丹参、桃仁)治疗本病60例,结果显效31例,有效24例,无效5例,总有效率92%[中医药学报1997;(1):19]。本法治疗冠心病的机理主要与改善血液流变性异常有关。

3.化痰除浊法廖氏以化痰散结法(基本方:瓜蒌、茯苓、白术、法夏、陈皮、厚朴)治疗本病60例,结果心绞痛疗效、心电图疗效总有效率分别为95%、70%,优于对照组(口服消心痛,总有效率分别为80%、47%),P值均<0.05[广西医学1997;(5):891L对本型及痰瘀型的病理生理学基础,许多学者认为与脂质代谢紊乱关系尤为密切。如程氏研究发现本病痰浊型血清总胆固醇、游离胆固醇、高密度脂蛋白、胆固醇其亚组分均高于非痰浊型对照组。从而提出以上4项作为诊断本病痰浊型的客观指标[新中医1994;(3):?)。

4,疏肝解郁法孙氏以自拟养心疏肝汤(柴胡、香附、川芎、栀子、党参、五味子、麦冬、赤芍、蒲黄、枣仁、山楂)治疗本病160例,结果心绞痛疗效、心电图疗效总有效率分别为93.8%、90.6%,优于对照组(用复方丹参片,总有效率分别为61.0%、78.0%),P<0.05[中级医刊1994;(2):55]。崔氏报道肝失疏泄,表现为高级神经活动调节功能障碍[中医药研究1997;(6):《4)。

5.益气养阴法本法是以健脾益气、生血养阴药物组成单方或复方,用于治疗气阴两虚为主的胸痹心痛。安徽中医学院用人参针治疗冠心病57例,结果表明人参能显著改善冠心病心气虚证患者心绞痛、心电图异常,改善心气虚症状及血液流变性,而对冠心病心阴虚证患者疗效较差,甚至加重心阴虚症状,表明人参治疗冠心病亦需辨证[安徽中医学院学报1993;(4):12l本病气阴两虚型病理机制,有报道指出与肾素-血管紧张素系统亢进有关。

邓氏观察本型患者服用舒心饮后能显著降低血管紧张素Ⅱ(P<0.01)也证实了这一点。[上海中医药杂志1997;(9):42L

6.宣痹通阳法刘氏以自拟通阳活血益气汤(全瓜蒌、薤白、桂枝、丹参、赤芍、川芎、三七粉、檀香、砂仁、太子参、寸冬、五味子、炒柏仁、甘松)治疗本病48例,结果显效16例,有效”例,无效5例,总有效率89.5%[中医研究1998;(2):24)。

·方药实验研究

1.一般药理特点近年来研究防治冠心病的方药达百余种,常用防治冠心病方药具有以下药理特点:

(1)扩张冠状动脉;(2)降低心肌耗氧量。虽不能扩冠,但能减慢心率;(3)既能增加冠脉血流量,又能降低心率,减少心肌耗氧量;(4)改善血液流变性,具有抗血小板聚集及抗凝等作用。

2.方药的实验研究

(1)对心脏的直接作用:热证心痛气雾剂、丹参、复方丹参注射液、复方当归注射液、冠心Ⅱ号、川芎、赤芍、红花、当归、三七、山楂、桑寄生、淫羊藿、补骨脂、枳实、木香、瓜蒌、菖蒲、茵陈、黄芪、黄精等能增加狗冠脉血流量,降低心肌耗氧量,并对垂体后叶素引起的急性心肌缺血缺氧有保护作用。冠心苏合丸、苏冰滴丸、宽胸气雾剂能解除冠脉痉挛,增加冠脉血流量,改善心肌缺血,减少心肌耗氧量,提高耐缺氧能力。安徽中医学院用人参针观察对缺血性心肌有保护作用,并能显著增加心肌组织的血流量[中国中西医结合杂志1992;(7):427]。

(2)对心脏的间接保护作用:①改善血小板功能;②改善血液流变性;③溶解血栓作用[胸痹心痛证治与研究1991:56]。

(3)对心脏的其他作用:川芎、赤芍、丹参、红花、生脉散、益气活血注射液、人参、麦冬等能增加心脏的耐缺氧能力。心宝、乌头、附子、蟾酥、人参、黄芪、生脉散、五味子、气血注射液等能增强心脏收缩功能,尤其能改善左心室的收缩功能,增加心排血量。此外,许多治疗冠心病的方药有一定纠正心律紊乱、改善微循环、降低或调整血压等多种作用[胸痹心痛证治与研究1991:63]。

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