妊娠病小论

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妊娠病小论

妊娠期间,发生与妊娠有关的疾病,称妊娠病,亦称胎前病。妊娠病不但影响孕妇的健康,还可妨碍胎儿的正常发育,甚至造成堕胎、小产,因此必须注意平时的预防和发病后的调治。

临床常见的妊娠病有妊娠恶阻、妊娠腹痛、异位妊娠、胎漏、胎动不安、滑胎、胎死不下、胎萎不长、鬼胎、胎水肿满、妊娠肿胀、妊娠心烦、妊娠眩晕、妊娠痫证、妊娠小便淋痛等。本事就这些疾病加以论述,妊娠病的发病原因,不外乎外感六淫、情志内伤以及劳逸过度、房事不节、跌仆闪挫等。其发病机理可概括为四个方面:其一,由于阴血下注冲任以养胎,出现阴血聚于下,阳气浮于上,甚者气机逆乱,阳气偏亢的状态,易致妊娠恶阻、妊娠心烦、妊娠眩晕、妊娠痫证等;其二,由于胎体渐长.致使气帆升降失润,又易形成气滞湿郁,痰湿内停,可致妊娠心烦、妊娠肿胀、胎水肿满等;其三,胞脉系于肾,肾主藏精而关乎生殖,因此肾气亏损,则胎元不固,易致胎动不安、滑胎等;其四,脾胃为气血生化之源,而胎赖血养,若脾虚血少,胎失所养,可致胎漏、胎动不安、胎萎不长等。

妊娠病的治疗原则是治病与安胎并举。如因病而致胎不安者,当重在治病,病去则胎自安;若因胎不安而致病者,应重在安胎,胎安则病自愈。具体治疗大法有三:补肾,目的在于固胎之本,用药以补肾益阴为主;健脾,目的在于益血之源,用药以健脾养血为主;疏肝,目的在于通调气机,用药以理气清热为主。若胎元异常,胎殒难留,或胎死不下者,则安之无益,宜从速下胎以益母。妊娠期间,凡峻下、滑利,祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒药品,都宜慎用或禁用。但在病情需要的情况下,如妊娠恶阻也可适当选用降气药物,所谓“有故无殒,亦无殒也”;惟须严格掌握剂量,并“衰其大半而止”,以免动胎、伤胎。

妊娠恶阻

妊娠早期,出现严重的恶心呕吐,头晕厌食,甚则食人即吐者,称为“妊娠恶阻”,又称“妊娠呕吐”、“子病”、“病儿”、“阻病”等。

本病相当于西医学的妊娠剧吐。恶阻是妊娠早期常见的病证之一,治疗及时,护理得法,多数患者可迅速康复,预后大多良好。

[病因病机]

本病的主要机理是冲气上逆,胃失和降。常见分型有胃虚、肝热、痰滞等。

一、胃虚

孕后经血停闭,血聚冲任养胎,冲脉气盛,冲脉隶于阳明,若胃气素虚,胃失和降,冲气挟胃气上逆,而致恶心呕吐。

二、肝热

平素性躁多怒,肝郁化热,孕后血聚养胎,肝血更虚,肝火愈旺,且冲脉气盛,冲脉附于肝,肝脉挟胃贯膈,冲气挟肝火上逆犯胃,胃失和降,遂致恶心呕吐。

三、痰滞

脾阳素虚,痰饮内停,孕后经血壅闭,冲脉气盛,冲气挟痰饮上逆,以致恶心呕吐。

[辨证论治]

辨证着重了解呕吐物的性状(色、质、气味),结合全身证候、舌脉进行综合分析,以辨寒、热、虚、实。治疗大法以调气和中、降逆止呕为主,并应注意饮食和情志的调节,用药宜忌升散之品。

一、胃虚型

主要证候:妊娠早期,恶心呕吐,吐出食物,甚则食人即吐,脘腹胀闷,不思饮食,头晕体倦,怠惰思睡,舌淡,苔白,脉缓滑无力。

证候分析:孕后血聚于下以养胎元,冲气偏盛而上逆,胃气虚弱,失于和降,冲气挟胃气上逆,所以呕吐不食,或食入即吐;脾胃虚弱,运化失职,因而脘腹胀闷,不思饮食;中阳不振,清阳不升,则头晕体倦,怠惰思睡。舌淡,苔白,脉缓滑无力,为脾胃虚弱之征。

治疗法则:健胃和中,降逆止呕。

方药举例:香砂六君子汤(《名医方论》)。

人参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁、生姜、大枣

方中参、术、苓、草、大枣健脾养胃,益气和中;生姜、半夏降逆止呕;砂仁、木香、陈皮理气和中。全方补脾胃,降逆气,使呕吐得止。

若脾胃虚寒者,酌加丁香、白豆蔻以增强温中降逆之力;若吐甚伤阴,症见口干便秘者,宜去木香、砂仁、茯苓等温燥或淡渗之晶,酌加玉竹、麦冬、石斛、胡麻仁等养阴和胃;若孕妇唾液分泌量异常增多,时时流涎者,古称“脾冷流涎”,原方可加益智仁、白豆蔻温脾化饮,摄涎止唾。

二、肝热型

主要证候:妊娠早期,呕吐酸水或苦水,胸胁满闷,嗳气叹息,头晕目眩,口苦咽干,渴喜冷饮,便秘溲赤,舌红,苔黄燥,脉弦滑数。

证候分析:孕后冲气挟肝火上逆犯胃,故呕吐酸水或苦水;肝郁气滞,气机不利,所以胸胁满闷,嗳气叹息;肝火上逆,因而头晕目眩,口苦咽干;热盛伤津,故渴喜冷饮,便秘溲赤。舌红,苔黄燥,脉弦滑数,为肝热内盛之征。

治疗法则:清肝和胃,降逆止呕。

方药举例:加味温胆汤(《医宗金鉴》)。

陈皮、制半夏、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄芩、黄连、麦冬、芦根、生姜

方中黄芩、黄连、竹茹清肝热,除烦止呕;枳实、陈皮宽胸和胃,调气降逆;半夏、茯苓、生姜除湿化痰,降逆止呕;麦冬、芦根养阴清热,除烦止呕;甘草调和诸药。全方有清肝和胃,降逆止呕之效。

若呕甚伤津,五心烦热,舌红口干者,酌加石斛、玉竹、麦门冬以养阴清热;便秘者,酌加胡麻仁润肠通便。

三、痰滞型

主要证候:妊娠早期,呕吐痰涎,胸膈满闷,不思饮食,口中淡腻,头晕目眩,心悸气短,舌淡胖,苔白腻,脉滑。

证候分析:痰湿之体,或脾虚停饮,孕后血壅气盛,冲气上逆,挟痰饮上泛,故呕吐痰涎;膈间有痰饮,中阳不运,故胸膈满闷,不思饮食;痰饮中阻,清阳不升,故有头晕目眩;饮邪上凌心肺,则心悸气短。舌淡胖,苔白腻,脉滑,也为痰饮内停之征。

治疗法则:化痰除湿,降逆止呕。

方药举例:青竹茹汤(《济阴纲目》)。

鲜竹茹、橘皮、白茯苓、半夏、生姜

方中半夏、陈皮燥湿化痰,降逆止呕;竹茹除烦止呕;茯苓、生姜健脾温胃,渗湿止呕;诸药同用共收除湿化痰,降逆止呕之效。

若脾胃虚弱,痰湿内盛者,酌加苍术、白术健脾燥湿;兼寒者,症见呕吐清水,形寒肢冷,面色苍白,宜加丁香、白豆蔻以温中化痰,降逆止呕;若挟热者,症见呕吐黄水,头晕心烦,喜食酸冷,酌加黄芩、知母、前胡,或用芦根汤(芦根、竹茹、橘皮、麦冬、前胡)以祛痰浊,清邪热。

上述三型都可图呕吐不止,不能进食,而导致阴液亏损,精气耗散,出现精神萎靡,形体消瘦,眼眶下陷,双目无神,四肢无力,严重者,出现呕吐带血样物,发热口渴,尿少便秘,唇舌干燥,舌红,苔薄黄或光剥,脉细滑数无力等气阴两亏的严重证候(查尿酮体常呈强阳性反应)。治宜益气养阴,和胃止呕。方用生脉散合增液汤(《温病条辨》方:玄参、麦冬、生地)加乌梅、竹茹,芦根。呕吐带血样物者,加藕节、乌贼骨、乌梅炭养阴清热,凉血止血。

必要时,采用中西医结合治疗,给以输液、纠正酸中毒及电解质紊乱。若经治疗无好转,或体温增高达38度以上.心率超过120次/分,或出现黄疸时,应考虑终止妊娠。

妊娠腹痛

妊娠期间,出现以小腹疼痛为主的病症,称为“妊娠腹痛”,亦称“胞阻”。

妊娠腹痛是孕期常见病,若不伴有下血症状,一般预后良好。若痛久不止,病势日进,也可损伤胎元,甚则发展为堕胎、小产。

[病因病机]

发病机理主要是胞脉阻滞、气血运行不畅。不通则痛为实,不荣而痛为虚。常见分型有血虚、虚寒、气郁等。

一、血虚

孕妇素体血虚,或失血过多,或脾虚化源不足而血虚,血虚则胞脉失养,以致腹痛。

二、虚寒

孕妇素体阳虚,阴寒内生,不能生血行血,胞脉失于温煦,更致气血运行不畅,胞脉受阻,因而发生腹痛。

三、气郁

孕妇素性抑郁,或为情志听伤,气郁则血行不畅,胞脉阻滞,不通则痛,因而腹痛。

[辨证论治]

辨证主要根据腹痛的性质和程度,结合兼症及舌脉特点辨其虚实。本病治法以调理气血为主,使胞脉气血畅通,则其痛自止。

一、血虚型

主要证候:妊娠小腹绵绵作痛,头晕心悸,失眠多梦,面色萎黄,舌淡,苔薄白,脉细滑。

证候分析:素体血虚,孕后血聚养胎而愈虚,血虚胞脉失养,故小腹绵绵作痛;血虚髓海失养,则头晕;血不养心,则心悸;神不安舍,则少寐多梦;血虚不能上荣于面,故面色萎黄。舌淡,苔薄白,脉细滑,为血虚之征。

治疗法则:补血养血,止痛安胎。

方药举例:当归芍药散(《金匮要略》)去泽泻,加党参。

当归、白芍、川芎、白术、茯苓、泽泻

方中当归、川芎养血活血,行血中之滞;白芍养血缓急止痛;党参、白术、茯苓健脾益气以资生化之源。全方使气充而血沛,气血运行调畅,以收胎安痛止之效。

若血虚甚者,酌加枸杞子、制首乌、菟丝子滋肾养血,濡养胞脉;心悸失眠者,酌加酸枣仁、龙眼肉、五味子养血宁心安神。

二、虚寒型

主要证候:妊娠小腹冷痛,喜温喜按,形寒肢冷,倦怠无力,面色光白,舌淡,苔白,脉细滑。

证候分析:素体阳虚,孕后胞脉失于温煦,故小腹冷痛,喜温喜按;中阳不振,则倦怠无力;阳气不能外达,故形寒肢冷:面色觥白。舌淡,苔白,脉细滑,为虚寒之征。

治疗法则:暖宫止痛,养血安胎。

方药举例:胶艾汤(《金匮要略》)。

阿胶、艾叶、当归、川芎、白芍、干地黄、甘草

方中艾叶暖宫止痛;当归、川芎养血行滞;白芍、甘草缓急止痛;阿胶、干地黄养血安胎。全方共奏暖宫止痛,养血安胎乏效。

若肾阳虚衰,兼腰痛者,酌加杜仲、巴戟天、补骨脂以温肾助阳,使阴寒消散,气血流畅,则腹痛可止。

三、气郁型

主要证候:妊娠小腹胀痛,情志抑郁,或烦躁易怒,伴胸胁胀满,舌红,苔薄,脉弦滑。

证候分析:素性忧郁,肝失条达,气机不畅,孕后胞脉阻滞,故小腹胀痛;气滞肝脉,故胸胁胀满;气郁无以宣达,气机木畅,故情志抑郁,或烦躁易怒。舌红,苔薄,脉弦滑,为肝郁气滞之征。

治疗法则:舒肝解郁,止痛安脐。

方药举例:逍遥散加苏梗、陈皮。

若郁而化热者,酌加栀子、黄芩清热凉血,和营止痛。

异位妊娠

凡孕卵在子宫体腔以外着床发育,称为。异位妊娠”,亦称“宫外孕”。但两者含义稍有不同,宫外孕指子宫以外的妊娠,如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠;异位妊娠指孕卵位于正常着。

床部位之外的妊娠,还可包括宫颈妊娠、间质部妊娠及子宫残角妊娠。因此异位妊娠(图10-1)的名称含义更广。

中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名,但在“停经腹痛”、“少腹瘀血”、“经漏”、“经闭”及“症瘕”等病证中有类似症状的描述。

异位妊娠中以输卵管妊娠为最常见,约占90%-95%,故本节以其为例叙述。当输卵管妊娠破裂后,可造成急性腹腔内出血,发病急,病情重,处理不当可危及生命,是妇产科常见急腹症之一。

1.输卵管壶腹部妊娠

2.输卵管峡部妊娠

3.输卵管间质部妊娠

4.输卵管伞部妊

5.卵巢妊娠

6.宫颈妊娠

7.腹腔

[病因病机]

发病机理与少腹宿有瘀滞,冲任不畅,或先天肾气不足等有关。由于孕卵未能移行胞宫,在输卵管内发育,以致胀破脉络,阴血内溢于少腹,发生血瘀、血虚、厥脱等一系列证候。

一、气虚血瘀

素禀肾气不足,或早婚、房事不节,损伤肾气,或素体虚弱,饮食劳倦伤脾,中气不足,气虚运血无力,血行瘀滞,以致孕卵不能及时运达胞宫,而成宫外孕。

二、气滞血瘀

素性抑郁,或忿怒过度,气滞而致血瘀,或经期产后,余血未尽,不禁房事,或感染邪毒,以致血瘀气滞,气滞血瘀,胞脉不畅,孕卵阻滞,不能运达胞宫,而成宫外孕。

西医学认为,慢性输卵管炎是输卵管妊娠的主要原因。炎症可造成输卵管粘连、管腔狭窄、管形扭曲及管壁肌肉蠕动减弱等,妨碍孕卵的通过和顺利输送。此外,输卵管发育不良或畸形、输卵管子宫内膜异位症、盆腔内肿瘤压迫或牵引、孕卵外游及输卵管结扎后再通等,均可使孕卵的正常运行受阻或输送延迟,不能按时到达宫腔,而在输卵管内着床,形成输卵管妊娠。

输卵管妊娠时,由于管壁薄弱,管腔狭小,胚胎绒毛直接侵蚀输卵管肌层,当孕卵生长发育到一定程度时,即可发生输卵管妊娠破裂或流产。

输卵管妊娠破裂多发生于输卵管峡部妊娠,输卵管妊娠流产多发生于壶腹部妊娠。无论输卵管妊娠破裂或流产,由于血管开放,持续或反复的大量出血,可以形成输卵管内、盆腔、腹腔血肿,严重时引起休克,危及生命。偶尔流产或破裂后的胚胎存活,继续在腹腔内生长发育,成为继发性腹腔妊娠。若输卵管妊娠破损后,病程较长,胚胎死亡,血块机化与周围组织粘连,可形成陈旧性宫外孕。

当输卵管妊娠时,子宫可增大变软,内膜蜕膜样变,当胚胎死亡时,蜕膜可整块排出,称为蜕膜管型。

[辨证论治]

宫外孕辨证主要是少腹血瘀之实证,治疗始终以活血化瘀为主。

本病辨证治疗的重点是随着病情的发展,动态观察治疗,并在有输血、输液及手术准备的条件下进行服药。

一、未破损期

指输卵管妊娠尚未破损者。

主要证候:停经后可有早孕反应,或下腹一侧有隐痛,双合诊可触及一侧附件有软性包块,有压痛,尿妊娠试验为阳性,脉弦滑。

证候分析:停经妊娠,故可有早孕反应;孕卵于输卵管内种植发育,气机阻滞,故患侧有包块、压痛,及下腹患侧隐痛。脉弦滑为瘀阻之征。

治疗法则:活血化瘀,消症杀胚。

方药举例:宫外孕Ⅱ号方(山西医学院附属第一医院方)。

丹参15g 赤芍15g 桃仁9g 三棱3~6g 莪术3~6g

方中丹参、赤芍、桃仁活血化瘀,三棱、莪术消症散结。

杀胚问题:输卵管妊娠尚未破损,胚胎存活,因此,确切地杀死胚胎是非手术治疗成功的关键。有学者认为在中药中加用蜈蚣、全蝎有杀胚作用,尚须进一步观察证实。天花粉蛋白注射液杀胚,一般5-7天可收到效果,但必须严格使用程序,防止过敏反应。现在有人观察用息隐(米非司酮)杀胚,也有用MTX、5-FU进行杀胚(要严格掌握剂量)。由于B超扫描、p。HCG测定和腹腔镜的应用,使宫外孕早期诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平。

二、已破损期

指输卵管妊娠流产或破裂者。临床有休克型、不稳定型及包块型。

(一)休克型

输卵管妊娠破损后引起急性大量出血。临床有休克征象者。

主要证候:突发下腹剧痛,面色苍白,四肢厥逆,或冷汗淋漓,恶心呕吐,血压下降或不稳定,有时烦躁不安,脉微欲绝或细数无力,并有腹部及妇科检查的体征(详见诊断部分的有关内容);

证候分析:孕卵停滞于胞宫之外,胀破脉络,故突发下腹剧痛;络伤内崩,阴血暴亡,气随血脱,则面色苍白,四肢厥逆,冷汗淋漓;亡血心神失养,故烦躁不安:脉微欲绝或细数无力,为阴血暴亡,阳气暴脱之征。

治疗法则:益气固脱,活血祛瘀。

方药举例:生脉散(《内外伤辨惑论》)合宫外孕I号方(山西医学院附属第一医院方)。

生脉散:人参(重用人参)麦冬五味子

宫外孕I号:丹参赤芍桃仁

方中人参大补元气以固脱;麦冬、五味子养阴敛汗而生津;丹参、赤芍、桃仁活血化瘀以消积血。

对于休克型患者,应立即吸氧、输液,必要时输血,配合中药生脉散积极抢救,补足血容量,纠正休克后即加服宫外孕I号方活血化瘀,并及早防治兼证。若四肢厥逆者,酌加附子回阳救逆;大汗淋漓不止者,酌加山茱萸敛汗涩精气;内出血未止者,酌加三七化瘀止血。

(二)不稳定型

输卵管妊娠破损后时间不长,病情不够稳定,有再次发生内出血可能者。

主要证候:腹痛拒按,腹部有压痛及反跳痛,但逐渐减轻,可触及界线不清的包块.兼有少量阴道流血,血压平稳,脉细缓。

证候分析:脉络破损,伤络而血溢,血不循经成瘀,瘀血阻滞不通,则腹痛拒按;瘀血内阻,新血不得归经,故有阴道流血;气血骤虚,脉道不充,故脉细缓。

治疗法则:活血祛瘀为主。

方药举例:宫外孕I号方(见休克型)。

一般不必加减。若兼气血两虚,心悸气短者,酌加党参、黄芪、当归以益气养血,则气旺而血易行,以助消瘀之功。后期有血块形成者,可加三棱、莪术消瘕瘕积聚,但用量由少到多,逐渐增加。此期仍应严密观察病情变化,注意再次内出血的可能,做好抢救休克的准备。

(三)包块型

指输卵管妊娠破损时间较长,腹腔内血液已形成血肿包块者。

主要证候:腹腔血肿包块形成,腹痛逐渐减轻,可有下腹坠胀或便意感,阴道出血逐渐停止,脉细涩。

证候分析:络伤血溢于少腹成瘀,瘀积成症,故腹腔血肿包块形成;瘕块阻碍气机,则下腹胀痛或坠胀。脉细涩为瘀血内阻之征。

治疗法则:破瘀消瘕。

方药举例:宫外孕Ⅱ号方(见未破损期)。

为加快包块吸收,可辅以消瘕散(经验方)。

千年健60g川断120g追地风花椒各60g五加皮白芷桑寄生各120g艾叶500g透骨草250g羌活独活各60g赤芍归尾各120g血竭乳香没药各60g

上药共为末,每250g为一份,纱布包,蒸15分钟,趁热外敷,每日1-2次,10天为一疗程。

兼证的处理:最多见及最重要的兼证是腑实证,表现为腹胀便秘,胃脘不适,腹痛拒按,肠鸣音减弱或消失。

①属热实者,于主方中加大黄、芒硝清热泻下。

②属寒实者,用九种心痛丸(《金匮要略》)。

附子9g、人参、干姜、吴茱萸、狼牙、巴豆霜,各3g

上药共为末,炼蜜丸如豌豆大,每次3-10粒。

③寒热夹杂者,可用大黄、芒硝,佐以适量肉桂。

④在疏通胃肠的同时加枳实、厚朴各3-9g,以治疗或预防胃脘部胀痛。

手术治疗:输卵管妊娠确诊后,可以考虑手术治疗,手术治疗止血迅速。如有下列情况,可立即进行手术。

①停经时间较长,疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。

②内出血多而休克严重,虽经抢救而不易控制者。

③妊娠试验持续阳性,包块继续长大,而杀胚药无效者。

④愿意同时施行绝育者。

胎漏

妊娠期阴道少量出血,时下时止,或淋漓不断,而无腰酸腹痛者,称为“胎漏”,亦称“胞漏”或“漏胎”等。

本病发生在妊娠早期,类似于西医学的先兆流产。经过治疗出血迅速停止,兼症消失,多能继续妊娠。反之,若阴道流血逐渐增多,兼症加重,结合有关检查,确属胎堕难留者,切不可再行安胎,宜以去胎益母为要。本病若发生在妊娠中、晚期,则类似于西医学的前置胎盘,诊疗中应予以高度重视。

[病因病机]

主要机理是冲任不固,不能摄血养胎。常见分型有肾虚、气虚、血热等。

一、肾虚

孕妇先天肾气不足,或房事不节,损伤肾气,肾虚则冲任不固,不能制约经血,以致胎漏下血。

二、气虚

孕妇素体虚弱,或饮食劳倦伤脾,或久病伤气,气虚则冲任不固,血失统摄,致胎漏下血。

三、血热

孕妇素体阳盛,或七情郁结化热,或外感邪热,或阴虚生内热,热扰冲任,迫血妄行,遂为胎漏。

[辨证论治]

辨证时要根据阴道流血的量、色、质及其兼症、舌脉等综合分析始能确诊。治疗大法以止血安胎为主,并根据不同的证型分别采用补肾、益气、清热等法。遣方用药时不宜过用滋腻、温燥、苦寒之品,以免影响气血的生化与运行,有碍胎儿发育。

一、肾虚型

主要证候:妊娠期阴道少量下血,色淡质稀,头晕耳鸣,腰膝酸软,小便频数,舌淡,苔白,脉沉滑无力。

证候分析:肾气虚冲任不固,血海不藏,故孕后阴道少量下血,色淡质稀;肾虚髓海不足,则头晕耳鸣,腰膝酸软;肾虚气化失常,膀胱失约,故小便频数。舌淡,苔白,脉沉滑无力,为肾虚之征。

治疗法则:补肾固冲,止血安胎。

方药举例:寿胎丸(《医学衷中参西录》)加艾叶炭。

菟丝子、桑寄生、续断、阿胶

方中菟丝子补肾益精安胎;桑寄生、续断固肾壮腰以系胎;阿胶、艾叶炭养血止血安胎。全方重在补益肾气,固摄冲任,肾气足则冲任固而胎漏自止。

兼气虚下坠甚者,酌加党参、黄芪益气安胎。

二、气虚型

主要证候:妊娠期阴道少量下血,色淡红,质稀薄,神疲肢倦,气短懒言,面色胱白,舌淡,苔薄白,脉滑无力。

证候分析:气虚冲任不固,摄血无力,因而阴道不时少量下血;气虚火衰不能化血为赤,故血色淡红而质稀薄;气虚中阳不振,故神疲肢倦,气短懒言;气虚阳气不布,故面色觥白。舌淡,苔薄白,脉滑无力,为气虚之征。

治疗法则:益气养血,固冲止血。

方药举例:固下益气汤(《临证指南医案》)。

人参、白术、熟地、阿胶、白芍、炙甘草、砂仁、艾叶炭

方中人参、白术、炙甘草补中益气,固摄冲任;熟地、白芍补血以濡养胎元;阿胶、艾叶炭养血止血安胎;砂仁理气安胎,且使补而不滞。全方有益气养血,固冲止血之效。

三、血热型

主要证候:妊娠期,阴道下血,色深红或鲜红,质稠,心烦少寐,口渴饮冷,溲黄便结,面红唇赤,舌红,苔黄,脉滑数。

证候分析:邪热内盛,热扰冲任,迫血妄行,故阴道下血而色深红或鲜红,质稠;热扰心神,故心烦少寐;热伤津液,故口渴饮冷,溲黄便结;热邪上扰,故面红唇赤。舌红,苔黄,脉滑数,也为邪热内盛之征。

治疗法则:清热凉血,固冲止血。

方药举例:加味阿胶汤(《医宗金鉴》)去当归。

阿胶、艾叶、生地、白芍、当归、杜仲、白术、黑栀子、侧柏叶、黄芩

方中黑栀子、侧柏叶、黄芩清热止血安胎;生地、白芍养血凉血安胎;杜仲、白术补肾健脾以固胎;阿胶、艾叶养血止血安胎。全方有清热凉血,止血安胎之效。

胎动不安

妊娠期出现腰酸腹痛,胎动下坠,或阴道少量流血者,称为“胎动不安”,又称“胎气不安”。

本病类似于西医学的先兆流产、先兆早产。胎动不安是临床常见的妊娠病之一,经过安胎治疗,腰酸、腹痛消失,出血迅速停止,多能继续妊娠。若因胎元有缺陷而致胎动不安者,胚胎不能成形,故不宜进行保胎治疗。若胎动不安病情发展以致流产者,称为“堕胎”或“小产”。若妊娠在12周以内,胎儿未成形而自然殒堕者,称为“堕胎”;若妊娠12-28周内,胎儿已成形而自然殒堕者,称为“小产”。

[病因病机]

主要机理是冲任气血失调,胎元不固。常见分型有肾虚、气虚、血虚、血热、外伤和症瘕伤胎等。

一、肾虚

素禀肾气不足,或孕后房事不节,损伤肾气,肾虚冲任不固,胎失所系,以致胎动不安。

二、气虚

孕妇素体虚弱,或饮食过度,损伤脾气,或大病损伤正气,气虚冲任不固,胎失所载,以致胎动不安。

三、血虚

素体阴血不足,或久病耗血伤阴,或孕后脾胃虚弱,恶阻较重,化源不足而血虚,血虚则冲任血少,胎失所养,而致胎动不安。

四、血热

孕妇素体阳盛,或肝郁化热,或过食辛燥助阳之品,或外感邪热,遂致阳盛血热,热扰冲任,损伤胎气,遂致胎动不安。

五、外伤

孕后不慎,跌仆闪挫,或登高持重,或劳力过度,使气血紊乱,冲任失调,不能载胎养胎,而致胎动不安。

六、瘕瘕伤胎

孕妇宿有瘕痼之疾,瘀阻胞脉,孕后冲任气血失调,血不归经,胎失摄养,而致胎动不安。

[辨证论治]

本病以腰酸、腹痛为主,或伴阴道少量流血,故辨证中应注意腰腹疼痛的性质、程度,阴道流血的量、色、质等征象,以及出现的兼症、舌脉,进行综合分析,指导治疗。对有外伤史、他病史、服药史者,应在诊察胎儿状况的基础上确定安胎还是去胎的原则。安胎大法以补肾固冲为主,并根据不同情况辅以益气、养血、清热等法,总宜辨证施治。若经治疗后腰酸、腹痛加重,阴道流血增多,以致胎堕难留者,又当去胎益母。

一、肾虚型

主要证候:妊娠期腰酸腹痛,胎动下坠,或伴阴道少量流血,色黯淡,头晕耳鸣,两膝酸软,小便频数,或曾屡有堕胎,舌淡,苔白,脉沉细而滑。

证候分析:肾虚冲任不固,胎失所系,因而腰酸、腹痛,胎动下坠,或有阴道少量流血,色黯淡;肾虚髓海不足,故头晕耳鸣;肾主骨,肾虚则两膝酸软;肾与膀胱相表里,肾虚膀胱失约,故小便频数;肾虚冲任不固,无力系胎,故使屡有堕胎:舌淡,苔白,脉沉细而滑,为肾气虚之征,

治疗原则:补肾益气,固冲安胎。

方药举例:寿胎丸加党参、白术。

若肾阴虚者,兼有手足心热,面赤唇红,口燥咽干,舌红,少苔,脉细滑而数,治宜滋阴补肾,固冲安胎,方用寿胎丸加熟地、山茱萸、地骨皮;阴道流血者,酌加女贞子、旱莲草。若肾阳虚者,兼有腰痛如折,畏寒肢冷,小便清长,面色晦黯,舌淡,苔白滑,脉沉细而迟,治宜补肾助阳,固冲安胎,方用补肾安胎饮(《中医妇科治疗学》)。

人参、白术、杜仲、续断、益智仁、阿胶、艾叶、菟丝子、补骨脂、狗脊

方中菟丝子、补骨脂补肾助阳而益精气;续断、杜仲、狗脊补肾强腰,安胎止痛;益智仁温肾缩小便;阿胶、艾叶养血暖宫,止血安胎;人参、白术益气载胎。全方共奏补肾助阳,固冲安胎之效。

二、气虚型

主要证候:妊娠期,腰酸腹痛,小腹空坠,或阴道少量流血,色淡质稀,精神倦怠,气短懒言,面色光白,舌淡,苔薄,脉缓滑。

证候分析:气虚冲任不固,胎失摄载,故孕后腰酸腹痛,阴道少量流血;气虚不化,则流血色淡质稀;气虚提挈无力,故小腹空坠;气虚中阳不振,故精神倦怠,气短懒言;清阳不升,则面色光白。舌淡,苔薄,脉缓滑,为气虚之征。

治疗法则:益气固冲安胎。

方药举例:举元煎加续断、桑寄生、阿胶。

若阴道下血量多者,酌加乌贼骨、艾叶炭以固冲止血。

三、血虚型

主要证候:妊娠期,腰酸腹痛,胎动下坠,阴道少量流血,头晕眼花,心悸失眠,面色萎黄,舌淡,苔少,脉细滑。

证候分析:血虚冲任血少,不能养胎,以致腰酸腹痛,胎动下坠,阴道少量下血;血虚不能上荣清窍,则头晕眼花;血不养心,则心悸失眠;血虚不能充养肌肤,故面色萎黄。舌淡,苔少,脉细滑,也为血虚之征。

治疗法则:补血固冲安胎。

方药举例:苎根汤《妇人大全良方》)加川断、桑寄生。

干地黄、苎麻根、当归、芍药、阿胶、甘草

方中当归、白芍、干地黄补血和血;甘草和中;阿胶、苎麻根养血止血安胎;配续断、桑寄生补肾固冲安胎。诸药合用,有补血和血,固冲安胎之效。

若气血两虚者,症见孕后腰腹坠痛,阴道少量流血,色淡质稀,头晕眼花,心悸气短,面色苍白,舌淡,苔薄白,脉细滑。治宜补气养血,固肾安胎,方用胎元饮(《景岳全书》)。

人参、当归、杜仲、白芍、熟地、白术、陈皮、炙甘草

方中八珍汤去川芎、茯苓以补益气血;配杜仲补肾安胎;陈皮理气和中,使补而不滞。

诸药合用,补益气血,固肾安胎,使胎元内有载养,自无不安之患。

四、血热型

主要证候:妊娠期,腰酸腹痛,胎动下坠,或阴道少量流血,血色深红或鲜红,心烦少寐,渴喜冷饮,便秘溲赤,舌红,苔黄,脉滑数。

证候分析:热伤冲任,迫血妄行,损伤胎气,而致腰酸腹痛,胎动下坠,阴道少量流血,血色紫红或鲜红;热扰心神,故心烦少寐;热伤津液,故口渴喜冷饮,便秘溲赤。舌红,苔黄,脉滑数,为血热之征。

治疗法则:清热凉血,固冲安胎。

方药举例:保阴煎。

若下血较多者,酌加阿胶、旱莲草、地榆炭凉血止血;腰痛甚者,酌加菟丝子、桑寄生固肾安胎。

五、外伤型

主要证候:妊娠期,跌仆闪挫,或劳力过度,继发腰腹疼痛,胎动下坠,或伴阴道流血,精神倦怠,脉滑无力。

证候分析:孕后起居不慎,或跌仆闪挫,或为劳力所伤,以致气血紊乱,气乱则胎失所载,血乱则胎失所养,是以胎元内失摄养而不固,故腰腹疼痛,胎动下坠;气血紊乱,冲任不固,故阴道下血;气耗血伤,则精神倦怠,脉滑无力。

治疗法则:益气养血,固肾安胎。

方药举例:加味圣愈汤(《医宗金鉴》)。

当归、白芍、川芎、熟地、人参、黄芪、杜仲、续断、砂仁

方中四物补血,参、芪补气,使气充血足,胎元自固;杜仲、续断补肾安胎;砂仁理气安胎。全方有益气养血,固肾安胎之效。

若阴道流血量多者,去当归、川芎之辛窜动血,酌加阿胶、艾叶炭止血安胎。

六、瘕瘕伤胎型

主要证候:孕后阴道不时少量下血,色红或黯红,胸腹胀满,少腹拘急,甚则腰酸,胎动下坠,皮肤粗糙,口干不欲饮,舌黯红或边尖有瘀斑,苔白,脉沉弦或沉涩。

证候分析;妇人宿有瘕疾,瘀血内滞小腹或胞脉,孕后新血不得下归血海以养胎元,反离经而走,故阴道不时少量下血,色红或黯红;瘕疾损伤胎气,则腰酸胎动下坠;瘀血内阻,气机不畅,故胸腹胀满,少腹拘急;瘀血内阻,肌肤失荣,故皮肤粗糙;瘀血内阻,津液不得上承,故口干不欲饮。舌黯红或边尖有瘀斑,苔白,脉沉弦或沉涩,为症病而有瘀血内滞之征。

治疗法则:祛瘀消瘕,固冲安胎。

方药举例:桂枝茯苓丸(《金匮要略》)加续断、杜仲。

桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁

方中桂枝温通血脉,配茯苓渗利行瘀,并能益脾安胎而为君;丹皮、赤芍合桃仁活血祛瘀清热而为臣佐;续断、杜仲固肾安胎。诸药同用共收消瘕安胎之效。

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